همه چیز درباره پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

چه داروهایی را بیمه تکمیلی پوشش می‌دهد؟ آیا هزینه داروهای خارجی را هم بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند؟ بیمه تکمیلی هزینه‌های ویزیت و دارو را تا چه میزان پرداخت می‌کند؟ چگونه هزینه‌های ویزیت و دارو را از بیمه تکمیلی دریافت کنیم؟ ممکن است هر یک از شما با این سوالات در زمان استفاده از بیمه‌نامه تکمیلی خود مواجه شده باشید. یکی از پوشش‌های بسیار پرکاربرد و لازم در بیمه تکمیلی، پوشش ویزیت و دارو است. برای استفاده از این پوشش، شرایط خاصی وجود دارد که ما در ادامه این مطلب به .بررسی آن می‌پردازیم

بیمه تکمیلی چیست؟

همان طور که از اسم این بیمه‌ مشخص است، بیمه تکمیلی کامل‌کننده تعهدات شرکت‌های بیمه پایه از جمله تامین اجتماعی، سلامت ایرانیان، نیروهای مسلح و … است. بیمه‌های پایه دارای خدمات محدودی است که باتوجه‌به زیاد بودن هزینه‌های درمانی، در حال حاضر تنها داشتن بیمه‌های پایه برای جبران هزینه‌های پزشکی شما کافی نیست؛ به همین دلیل می‌توانید بیمه تکمیلی را با پوشش‌ها و خدمات بیشتر در کنار بیمه‌ پایه خود خریداری کنید. در بیشتر شرکت‌های بیمه برای خرید بیمه تکمیلی داشتن بیمه‌ پایه ضروری است. اما در حال حاضر بیمه سامان با افزایش ۱۸ درصدی حق‌بیمه برای افرادی که بیمه‌ پایه ندارند، بیمه تکمیلی را به صورت انفرادی صادر می‌کند. بیمه S.O.S هم بیمه تکمیلی خود را بدون نیاز به داشتن بیمه‌ پایه و بدون افزایش حق‌بیمه (به دلیل نداشتن بیمه‌گر پایه)  ارائه می‌کند.

آیا بیمه تکمیلی هزینه ویزیت را می دهد؟

بیمه تکمیلی دارای پوشش‌های فراوانی است که یکی از آن‌ها پوشش ویزیت و دارو است و برای بسیاری از افراد هدف از خرید بیمه تکمیلی استفاده از این پوشش است. بنابراین اطلاع از فهرست دارو‌ها و سقف تعهدات شرکت بیمه بسیار مهم است. اگر از طرف سازمانتان بیمه تکمیلی می‌خرید، باید بپرسید که بیمه شما پوشش ویزیت و دارو را دارد یا خیر. اگر هم بیمه تکمیلی انفرادی تهیه می‌کنید، حتما به این مورد توجه کنید تا بعد دچار مشکل نشوید.

پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

یکی از پوشش‌هایی که استفاده زیادی در بیمه تکمیلی دارد، پوشش ویزیت و دارو است. طبق قراردادی که با شرکت بیمه بسته می‌‌بندید، پوشش‌ها شامل موارد زیر است:

• هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص؛
• هزینه دارو طبق فهرست داروهای مجاز کشور؛
• انواع تزریق و سرم درمانی؛

سقف تعهدات شرکت‌های بیمه برای پوشش ویزیت و دارو

شرکت‌های بیمه در حال حاضر بیمه تکمیلی را به ۳ صورت انفرادی، خانوادگی و گروهی (سازمانی) توسط ارائه می‌کند. شرایط بیمه تکمیلی گروهی از جمله تعداد پوشش‌ها، سقف تعهدات شرکت بیمه در هرکدام از پوشش‌ها، دوره انتظار و … کاملا به‌صورت توافقی بین شرکت بیمه و گروه یا سازمان متقاضی تعیین می‌شود. اما در بیمه تکمیلی انفرادی که در حال حاضر فقط دو شرکت سامان و تعاون ارائه می‌کند، چند طرح‌ با شرایط مشخص وجود دارد که هر فرد طرح متناسب با شرایط خود را می‌تواند انتخاب کند. بیمه S.O.S هم در شرایط خاص و با انجام چکاپ‌های پزشکی، طرح تکمیلی خانوادگی خود را به صورت انفرادی صادر می‌کند. در ادامه سقف تعهدات این ۳ شرکت را در این پوشش بیان کرده‌ایم (تمام مبالغ به تومان است).

بیمه تکمیلی انفرادی سامان

میزان فرانشیز این پوشش در بیمه تکمیلی انفرادی سامان ۱۰ درصد است و به این معناست که شما باید ۱۰ درصد هزینه‌های ویزیت و دارو را خودتان پرداخت کنید. یکی از مزایای بیمه تکمیلی سامان این است که برای خرید این بیمه‌نامه شما نیازی به انجام آزمایش‌های پزشکی و چکاپ ندارید.

بیمه تکمیلی انفرادی تعاون

فرانشیز این پوشش در هریک از طرح‌های بالا ۳۰ درصد است؛ یعنی شما ۳۰ درصد هزینه‌ها را خودتان باید پرداخت کنید. بنابراین هرچه مقدار فرانشیز کمتر باشد، به نفع شما خواهد بود.

بیمه تکمیلی خانوادگی S.O.S

همان طور که گفته شد، شرکت S.O.S بیمه تکمیلی خود را به‌صورت گروهی، خانوادگی و در شرایط خاص به صورت انفرادی صادر می‌کند و در طرح خانوادگی، پوشش ویزیت، دارو و آزمایش را تا سقف ۵۰۰.۰۰۰ تومان و فقط در بازه‌ یک ماه قبل و دو ماه بعد از بستری در بیمارستان پوشش می‌دهد.

داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

تمام داروهایی که تحت پوشش بیمه‌گران پایه است و سازمان غذا و دارو (وزارت بهداشت) آنها را تایید کرده است، توسط بیمه‌های تکمیلی هم پوشش داده می‌شود؛ به این صورت که اگر بیمه‌ پایه داشته باشید و بخواهید از آن استفاده کنید، ابتدا بیمه‌ پایه تعهد خود را پرداخت می‌کند و هر مقداری از هزینه‌های این پوشش را که باقی ماند، بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند. در حال حاضر ۱۹۵۳ قلم دارو تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار دارد.

به‌طورکلی ۳ نوع دارو وجود دارد:

• داروهای عمومی؛
• داروهای آزاد؛
• داروهای تخصصی.

در تمام شرکت‌های بیمه، داروهای عمومی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرد و هزینه‌های این پوشش را شرکت بیمه تا سقف مورد تعهد خود به بیمه‌گذاران پرداخت می‌کند. بااین‌حال ممکن است در برخی از شرکت‌های بیمه شرایط دیگری هم برای استفاده از این پوشش وجود داشته باشد؛ برای مثال در بیمه تکمیلی انفرادی سامان، علاوه بر تحت پوشش بودن داروها در بیمه‌نامه تکمیلی، باید از طرف پزشک معتبر هم تایید شده باشد. همچنین اگر دارویی خارجی باشد، هزینه داروی ایرانی معادل آن را بیمه پرداخت می‌کند. اما در بیمه تکمیلی خانوادگی S.O.S، هر دارویی که از داروخانه‌های ایران خریداری شود (ایرانی یا خارجی) مشمول این پوشش می‌شود.

همان طور که گفتیم، در بیمه تکمیلی گروهی همه شرایط بیمه‌نامه از جمله تعداد پوشش‌ها، سقف تعهدات هرکدام از آنها، میزان دوره انتظار و … به‌صورت توافقی بین شرکت و خریدار بیمه تعیین می‌شود. بنابراین یکی از مزایای بیمه تکمیلی گروهی این است که همه شرایط و پوشش‌ها به صورت توافقی و دقیقا بر اساس نیاز بیمه‌گذاران بیمه تعیین می‌شود؛ بر همین اساس، برای مثال در بیمه تکمیلی گروهی سامان علاوه بر ارائه پوشش ویزیت و دارو می‌توانید با پرداخت حق‌بیمه بیشتر داروهای آزاد و تخصصی را هم به پوشش‌های بیمه تکمیلی خود اضافه کنید. فقط به یاد داشته باشید که برای بهره‌مندی از این امکان ویژه حتما باید پرونده درمانی داشته باشید.

چه داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست؟

در حال حاضر ۷۹ قلم از داروهای معمولی و یا همان (OTC (over-the-counter مانند استامينوفن‌ها، قرص‌های سرماخوردگی سبک و برخی از شربت‌های ارزان‌قيمت از پوشش بیمه‌ای خارج شده‌اند و هزینه‌های مربوط به این داروهای معمولی و ارزان که تاثیر چندانی هم بر سبد اقتصادی خانواده‌ها ندارد، به داروهای مورد نياز بيماران خاص، مزمن و صعب‌العلاج اختصاص داده می‌شود. البته نسخه‌های کودکان کمتر از ۱۲ سال مشمول این قانون نمی‌شود؛ یعنی اگر هرکدام از این داروهای OTC حذف شده از لیست داروهای تحت پوشش شرکت‌های بیمه در نسخه کودکان کمتر از ۱۲ سال نوشته شده باشد، شرکت بیمه هزینه‌های مربوط به این داروها را تا سقف تعهد خود پرداخت می‌کند.

طبق آمارهای سازمان غذا و دارو، مصرف دارو در ایران بیش از حد استاندارد است و بیشتر داروهایی که مصرف آن‌ها بی رویه است، جزء همین داروهای OTC هستند؛ بنابراین حذف داروهای OTC از پوشش‌های بیمه‌ای علاوه بر ایجاد امکان انتقال هزینه‌های بیمه‌ای این داروها به داروهای خاص، باعث اصلاح رفتارهای دارویی افراد مانند کاهش دادن استفاده‌های بیش از اندازه از مسکن‌ها می‌شود. همچنین هزینه داروهای مکمل و تقویتی جزء تعهدات بیشتر شرکت‌های بیمه نیست، ولی ممکن است در بعضی از بیمه‌های گروهی این داروها هم پوشش داده شود.

چگونه هزینه‌های دارویی خود را از بیمه می‌توانید دریافت کنید؟

پس از پرداخت هزینه‌های دارویی و ویزیت پزشک، شما می‌توانید به یکی از شعب پرداخت خسارت شرکت بیمه مراجعه کنید و با ارائه مدارک لازم (در ادامه ذکر می‌کنیم)، هزینه‌های خود را تا سقف تعهد شرکت بیمه و تعرفه‌های مشخص شده توسط وزارت بهداشت از شرکت بیمه دریافت کنید.

همان طور که گفته شد، یکی از شرایطی که در بیمه تکمیلی وجود دارد، فرانشیز است که بر اساس آن بیمه‌گذار باید درصدی از هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند. اما در بیشتر شرکت‌های بیمه برای پوشش ویزیت از بیمه‌گذار فرانشیز دریافت نمی‌شود.

مدارک لازم برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی

• قبض مهر خورده داروخانه؛
• نسخه پزشک.

البته ممکن است در برخی از شرکت‌های بیمه برای پرداخت خسارت به شما مدارک دیگری هم نیاز باشد که پیشنهاد می‌کنیم قبل از مراجعه، با شرکت بیمه‌گر خود تماس بگیرید و لیست مدارک مورد نیاز را از آن بپرسید. در ادامه جدول‌های مربوط به تعرفه ویزیت و دارو را آورده‌ایم که وزارت بهداشت در سال ۱۴۰۱ اعلام کرده است.

تعرفه ویزیت پزشکان در سال ۱۴۰۱

تعرفه ویزیت پزشکان در بخش دولتی و خصوصی در سال ۱۴۰۱ با درصدی افزایش نسبت به سال‌های قبل طبق جدول‌های زیر است.

جدول تعرفه ویزیت پزشکان در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱

لیست داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

در تعریف بیمه درمانی در مجموع ۳ نوع دارو وجود دارد: داروهای عمومی، داروهای آزاد و داروهای تخصصی. شرکت‌های بیمه هزینه مربوط به داروهای عمومی را تا سقف تعهدات خود به بیمه‌گذار پرداخت می‌کند. اکثر شرکت‌های بیمه شرایط دیگری برای استفاده از این پوشش قائل شده است و آن هم این است که پزشک معتبر باید داروها را تایید کرده باشد. همچنین در صورت تجویز داروهای خارجی و وجود نسخه داخلی، بیمه‌ها هزینه داروی ایرانی معادل آن را به بیمه‌گذار پرداخت می‌کند. نکته مهم این است بیمه‌های تکمیلی، تمام داروهای تحت پوشش بیمه‌گر پایه را که توسط سازمان غذا و دارو نیز تایید شده‌اند، تحت پوشش قرار می‌دهد. بیمه‌گذار در صورت برخورداری از بیمه‌ پایه می‌تواند بخشی از هزینه ویزیت و دارو را بر اساس تعهد بیمه‌گر پایه دریافت کند. سپس بیمه تکمیلی هزینه باقی‌مانده را طبق تعهداتش به بیمه‌گذار پرداخت کند.