نام شرکت: بیمه دی

تعداد نیرو: 395
سهم از بازار: 0.84
توانگری مالی: 71

سال تاسیس: 1383
تعداد شعب: اعزام کارشناس
تعداد نماینده: 536

بیمه درمان تکمیلی دی

2018-04-102019-03-12 بهاره احمدی نام نویسنده: بهاره احمدی

بیمه درمان تکمیلی دی یک نوع بیمه مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولا به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار‌ می‌دهد. حق بیمه آن توسط بیمه گذار و شرکت مورد نظر (با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت‌ می‌شود.

آئین نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه مازاد درمان گروهی دی مصوب 1391/5/24‌ می‌باشد که موضوع این بیمه نامه پرداخت آن بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه‌های مربوط به سایر پوشش‌های اضافی توافق شده در بیمه درمان تکمیلی دی ، هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی‌ می‌باشد.

مخاطبین بیمه درمان تکمیلی دی

واجدین شرایط جهت خرید بیمه درمان تکمیلی دی

کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
- بیمه گر‌ می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفا در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند پرداخت حق بیمه سالیانه تسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از 50 درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.
اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی است.
منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و .. ) باشند
حداکثر سن بیمه شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه گر‌ می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.
مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر است.
در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

خسارات تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی دی

پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی دی

جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها)
هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج

پوشش‌های اضافی بیمه درمان تکمیلی دی

بیمه گر‌ می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانیف، قلب، پیوند ریه ، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه سقف تعهد بیمه گر در این پوش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.
در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های بالای 1000نفر فاقد دوره انتظار است.
هزینه‌های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:
جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی ، تست تنفسی اسپیرومتری، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

سایر پوشش‌های اضافی بیمه درمان تکمیلی دی

جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول)
خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.
جبران هزینه‌های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
- هزینه‌های دندان پزشکی بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت‌ می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ‌ می‌کند.
جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده
جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده
جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه شده.
جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا برای گروه‌های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصدسقف تعهد پایه سالیانه.
هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل.

مدت بیمه درمان تکمیلی دی

مدت بیمه نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج‌ می‌شود.

دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی دی

مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

دوره انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان و سزارین:
- برای گروه‌های زیر 250 نفر، 9 ماه
- برای گروه‌های از 250 نفر الی 1000 نفر، 6 ماه
- برای گروه‌های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.
دوره انتظار برای بیماری‌های مزمن (ذکر شده در شرایط خصوصی) 3 ماه‌ می‌باشد.

فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی دی

فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر پایه حداقل 30 درصد کل هزینه‌های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.
بیمه گر‌ می‌تواند فرانشیز هزینه‌های تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی کاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد خواهد بود.

خطرات خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی دی

اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام‌ می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
ترک اعتیاد
خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
حوادث طبیعی مانند سیلف زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا
اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح.
فعل و انفعالات هسته ای
هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
جنون
جراحی لثه
لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
جراحی فک مگر انکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.
کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

مراحل صدور بیمه درمان تکمیلی دی

مشتریان محترم که متقاضی خرید بیمه نامه مازاد درمان شرکت بیمه دی هستند‌ می‌توانند تقاضای خود را مطابق فرم پیشنهاد پیوست تکمیل و با مراجعه به شعب و نمایندگان این شرکت در سراسر کشور نسبت به خرید بیمه نامه اقدام نمایند.

فرایند خرید بیمه درمان تکمیلی دی

ارائه پیشنهاد و تعهدات درخواستی از سوی مشتری
بررسی پیشنهاد و ارائه نرخ از طرف شرکت بیمه دی (طبق تعهدات سال‌های گذشته و یا تعهدات پیشنهادی بیمه گذار)
توافق طرفین مبنی بر صدور بیمه نامه با شرایط و ضوابط توافقی
صدور بیمه نامه

استفاده از معرفی نامه بیمارستانی و مراکز درمانی طرف قرارداد

که ضرورت دارد پس از برقراری تماس اطلاعات زیر را شامل:

نام و نام خانوادگی بیمه شده و بیمار
نام شرکت متبوع
شماره عضویت
تلفن تماس
خدمات مورد نیاز شامل:
- نوع بیماری یا درمان
- نام بیمارستان و تاریخ بستری

اعلام فرمائید تا معرفی نامه صادر گردد.

مدارک خسارت بیمه درمان تکمیلی دی

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه‌های بیمارستانی:

اصل و تصویر کارت بیمه تکمیلی شرکت بیمه دی
اصل و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار
کپی کارت ملی بیمه شده اصلی
اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان ممهور به مهر بیمارستان
گواهی پزشک معالج مبنی بر شرح درمان‌های انجام شده همراه با قید تعداد روزهای بستری (ممهور به مهر پزشک معالج)
گواهی سایرپزشکان معالج مبنی بر نوع درمان‌های انجام شده ممهور به مهر پزشکان
برگه شرح عمل و برگه بیهوشی ممهور به مهر پزشک (جراح و یا جراحان) و متخصص بیهوشی
اصل ریز دارو و لوازم مصرفی در بیمارستان ممهور به مهر واحد مربوطه
اصل ریز آزمایشات و رادیولوژی و ……… ممهور به مهر واحد مربوطه
برگه شرح حال بیمار، خلاصه پرونده
سایر موارد مندرج درصورتحساب بیمارستانی
ارئه گواهی مبلغ پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در صورتیکه اصل سند درمانی به بیمه گر اول ارائه شده باشد.
در صورتی که بیمه شده خود نسبت به تهیه تجهیزات مورد استفاده در اعمال جراحی اقدام نماید ارائه فاکتور معتبر ممهور به مهر جراح، اتاق عمل الزامی‌ می‌باشد.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های سرپایی:

اصل و تصویر کارت بیمه تکمیلی شرکت بیمه دی
اصل و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه (بیمه شده اصلی و بیمار)
کپی کارت ملی بیمه شده اصلی
دستور پزشک معالج
اصل قبض پرداختی
اصل و تصویر گزارش خدمت انجام شده (جواب آزمایش، گزارش MRI و …)