بیمه درمان تکمیلی معلم

بیمه درمان تکمیلی معلم به صورت گروهی برای کارکنان شاغل سازمان‌ها، موسسات و شرکت‌ها و خانواده‌های تحت تکفل ایشان (حداقل ۵۰ نفر) با خدمات و پوشش‌هایی به شرح زیر ارائه‌ می‌شود:

خدمات قابل ارائه در بیمه درمان تکمیلی معلم

• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و Day Care
• جبران هزینه‌های اعمال جراحی مربوط به سرطان، شیمی درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری،
• جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم
• جبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی‌ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• جبران خدمات آزمایشگاهی (باستثنا چک‌آپ پزشکی)، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، فیزیوتراپی
• جبران هزینه ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر اول)
• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
• جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
• جبران هزینه دندانپزشکی
• جبران هزینه زایمان
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
• جبران هزینه نازایی و ناباروری

گروه بیمه شدگان در بیمه درمان تکمیلی معلم

• كاركنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده شان كه بیمه‌گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
• بیمه‌گر‌ می‌تواند كاركنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق كلیه اعضای خانواده تحت تكفل آنان بیمه كند.
• ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است كه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشكیل شده باشند)، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد اعضای گروه به طور هم زمان بیمه شوند.

♦ اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بیمه شدگان است.

موضوع بیمه درمان تکمیلی معلم

جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه شدگان كه در تعهد بیمه‌گر پایه نیست،در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

• حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یك عامل خارجی كه بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
• بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشك است.

دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی معلم

مدت زمانی است كه در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی معلم

سهم بیمه شده یا بیمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است كه میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین‌ می‌شود.

استثنائات بیمه درمان تکمیلی معلم

موارد زیر‌ از تعهدات بیمه‌گر خارج است:

1. اعمال جراحی كه به منظور زیبایی انجام‌ می‌شود، مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
2. عیوب مادرزادی مگر اینكه طبق تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج.
4. ترك اعتیاد.
5. خودكشی و اعمال مجرمانه بیمه شده.
6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا
8. اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
9. فعل و انفعالات هسته ای.
10. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر.
11. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر.
12. جنون.
13. جراحی لثه.
14. لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند؛ مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر.
15. جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
16. هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.
17. رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) كمتر از ۳ دیوپتر باشد.

مدت بیمه‌نامه بیمه درمان تکمیلی معلم

یک سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین‌ می‌شود.

نحوه استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی معلم

به منظور تامین خدمات درمانی بیمه‌گذاران شرکت بیمه معلم، نحوه استفاده از خدمات درمانی به شرح ذیل‌ می‌باشد:

بستری در مراکز طرف قرارداد با بیمه درمان تکمیلی معلم

در مواردی که بیمه شده‌ نیاز به بستری شدن در یکی از بیمارستان‌های طرف قرارداد طبق فهرست مندرج در سایت بیمه معلم را دارید،‌ می‌تواند به یکی از دو طریق زیر اقدام نماید:

• یکی از امکاناتی که شرکت بیمه معلم در سالهای اخیر جهت رفاه حال بیمه شدگان فراهم نموده است امکان دریافت معرفی نامه آنلاین از بیمارستان‌های طرف قرارداد‌ می‌باشد. بدین منظور بیمه شده‌ می‌تواند با توجه به دستور پزشک به بیمارستان طرف قرارداد مراجعه نموده و با ارائه کارت ملی نسبت به دریافت معرفی نامه تا سقف تعهدات مندرج در بیمه‌نامه بر حسب نوع خدمت مورد نیاز اقدام نماید.
• با مراجعه به هر یک از شعب بیمه معلم و ارائه کارت درمان تکمیلی، دفترچه بیمه‌گر پایه بیمار، اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان و نوع خدمات درخواستی، نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام نمایید.
• شرکت بیمه معلم با بررسی مشخصات و انطباق خدمات درخواستی با سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه‌نامه، نسبت به صدور معرفی نامه در اسرع وقت اقدام خواهد نمود.
• مدت اعتبار معرفی نامه‌های صادره از تاریخ صدور یک هفته‌ می‌باشد.
• در موارد فوق صورتحساب مرکز درمانی اساس محاسبه ی هزینه‌های مورد تعهد‌ می‌باشد و هزینه‌های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده خودتان‌ می‌باشد.

بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد بیمه درمان تکمیلی معلم

در صورتی که در بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه معلم بستری شده باشید پس از ترخیص و تسویه حساب باید اصل مدارک و صورتحساب‌های بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را جهت محاسبه هزینه‌های مربوط برای بیمه‌گر ارسال نمایید.

در چنین مواردی هزینه‌های انجام شده پس از انطباق با مفاد قرارداد و سقف تعهدات، معادل با مراکز هم درجه طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.