همه چیز درباره پوشش بیمه تامین اجتماعی

از حوالی دهه ۳۰ شمسی، مجموعه تأمین اجتماعی مشغول به خدمات‌رسانی در کشور است. این سازمان با هدف حمایت از نیروهای کار، فعالیت خود را شروع کرده و در حال حاضر در حوزه‌های متنوع بیمه به ایرانیان خدمات مفید و کاربردی ارائه می‌کند. حتما شما هم به نوعی به این بیمه و خدماتش وابسته‌اید یا دست‌کم نامش را شنیده‌اید؛ اما شاید به‌طور دقیق نمی‌دانید که با چه چیزی روبه‌رو هستید و ابعاد مختلف کاری این سازمان چیست. در این مقاله، به شما می‌گوییم که پوشش بیمه تامین اجتماعی چیست، چه مزایایی دارد و انواع آن شامل چه مواردی می‌شود.

بیمه تامین اجتماعی چیست؟

تامین اجتماعی، سازمانی وابسته به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. بااین‌حال، از نظر حقوقی مستقل است و مصوبات مخصوص به خود را دارد. این مجموعه با چند هدف اصلی و اساسی فعالیت می‌کند:

• تامین حقوق نیروهای کار سازمان‌ها بعد از بازنشستگی؛
• حمایت مالی از افراد غیرشاغل و ازکارافتاده؛
• پشتیبانی مالی از خانواده شاغلین فوت‌شده.

سقف تعهدات بیمه تامین اجتماعی در هر زمینه با دیگری متفاوت است. ضمن اینکه این نرخ هر سال تغییراتی دارد که باید از راه مراجع معتبر یا تماس با کارشناسان سازمان تامین اجتماعی به اطلاعات موردنظر دست پیدا کنید.

مزیت‌های بیمه تامین اجتماعی کدام‌اند؟

مزایای فراوانی در قرارگرفتن تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی وجود دارد. برای مثال:

• بهره‌مندی از حمایت مالی در زمان بیکاری؛
• دریافت مستمری پس از بازنشستگی؛
• استفاده از خدمات درمانی با هزینه کمتر؛
• دریافت کمک‌هزینه درمان و مواردی مانند ازدواج؛
• برخورداری از حمایت‌های مالی در زمان از کارافتادگی؛
• امکان استفاده از پشتیبانی مالی برای تأمین هزینه‌های کفن و دفن؛
• تأمین آتیه خانواده در زمان نبود خود و تدارک‌دیدن پشتوانه مالی برای آن‌ها.

بنا به اینکه چه پوشش بیمه تامین اجتماعی را انتخاب می‌کنید، مزایای مختلف دیگری هم در اختیارتان قرار می‌گیرد.

انواع بیمه تامین اجتماعی چیست؟

پوشش بیمه تامین اجتماعی انواع مختلفی دارد. از جمله این موارد باید با پوشش‌های زیر آشنا باشید:

• بیمه اجباری؛
• بیمه بیکاری؛
• بیمه اختیاری؛
• بیمه تکمیلی؛
• بیمه کارفرمایان؛
• بیمه خویش‌فرما؛
• بیمه بازنشستگی؛
• بیمه بازنشستگی، فوت و از کارافتادگی.

یکی از جدیدترین خدمات پوشش تامین اجتماعی هم بیمه زنان خانه‌دار است که به زنان و دختران تعلق می‌گیرد. این گروه از افراد می‌توانند ضمن بهره‌مندی از پوشش‌های بیمه درمانی همسر یا پدرشان از خدمات بیمه مذکور هم در قالب‌های مختلف بهره‌مند شود.

پوشش‌ بیمه تامین اجتماعی شامل چه مورادی می‌شود؟

تامین اجتماعی برای حمایت مالی از بیمه‌گذاران در شرایط مختلف، طرح‌هایی متنوع در نظر می‌گیرد. بیمه تامین اجتماعی چه هزینه‌هایی را پرداخت می‌کند و چه طرح‌هایی دارد:

• حمایت‌های درمانی؛
• پشتیبانی مالی برای ازدواج؛
• پرداخت غرامت دستمزد در بیکاری؛
• پشتیبانی مالی در دوران بارداری زنان؛
• پرداخت هزینه وسایل پزشکی و موارد درمانی؛
• تحت پوشش قراردادن هزینه بیماری‌های خاص.

عمل‌های تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی چیست؟

با بهره‌مندی از بیمه تکمیلی می‌توانید از پشتیبانی تامین اجتماعی برای انجام عمل‌های جراحی مختلف درمانی برخوردار شوید. از جمله عمل‌های تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی باید به موارد زیر برای جبران هزینه‌های مختلف اشاره کنیم:

• بستری؛
• سمعک؛
• رادیوتراپی؛
• ویزیت و دارو؛
• دندانپزشکی؛
• شیمی‌درمانی؛
• آنژیوگرافی قلب؛
• عمل‌های جراحی؛
• خدمات آمبولانس؛
• رفع عیوب مربوط به چشم؛
• هزینه‌های مربوط به زایمان؛
• بستری در مراکز دی‌کر (day-care)؛
• هزینه‌های پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، ماموگرافی، اسکن و… ؛
• جراحی‌های سرپایی مختلف نظیر شکستگی و دررفتگی، لیزردرمانی و تخلیه کیست؛
• پوشش هزینه‌هایی مانند انواع تست‌ها از جمله تست ورزش، تنفس، حساسیت، نوار مغز؛
• خدمات آزمایشگاهی مانند نوار قلب یا انواع آزمایش‌های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی.

برای ثبت نام بیمه درمانی تامین اجتماعی می‌توانید از روش حضوری یا آنلاین استفاده کنید. جهت دریافت حضوری به یکی از نمایندگی‌های سازمان بروید و برای ثبت‌نام آنلاین هم مراحل زیر را پیش بگیرید:

• وارد سایت www.eservices.tamin.ir شوید؛
• در سایت ثبت‌نام و اطلاعات هویتی را وارد کنید؛
• در حساب کاربری‌تان، امکان دسترسی به بخش‌های مختلف از جمله ثبت‌نام برای بیمه درمانی وجود دارد.

درصد پوشش بیمه تامین اجتماعی برای موارد درمانی هم مختلف است:

• بیماران سرپایی؛ ۱۰درصد از هزینه‌ها از سوی بیمه پوشش داده می‌شوند.
• بیماران بستری؛ ۳۰درصد از هزینه‌ها از سوی بیمه پوشش داده می‌شوند.

چه کسانی می‌توانند تحت پوشش تامین اجتماعی قرار بگیرند؟

یکی از مهم‌ترین پرسش‌ها درباره پوشش‌های بیمه‌ای تامین اجتماعی، درباره کسانی است که می‌توانند تحت تکفل بیمه‌گذاری دیگر، از مزایا و خدمات بیمه بهره ببرند. اگر شما صاحب فرزند هستید، آن‌ها طبق شرایط زیر می‌توانند از خدمات بیمه‌تان استفاده کنند:

• فرزندان پسر تا سن ۱۸سالگی؛ بعد از این سن هم اگر دانشجو یا دچار از کارافتادگی/معلولیت باشند، همچنان تحت تکفل‌اند.
• فرزندان دختر تا زمانی که شاغل نیستند و ازدواج نکرده‌اند.

قوانین درباره همسر و والدین بیمه‌گذار هم به‌این شرح است:

• شوهر بیمه‌گذار در صورتی‌که از کارافتاده باشد، تحت پوشش بیمه دیگری نباشد یا بیشتر از ۶۰ سال سن داشته باشد، تحت پوشش همسر خود قرار می‌گیرد.
• مادر بالای ۵۵ سال و پدر بالای ۶۰ سال هم در صورت از کارافتادگی یا نیاز به تأمین معاش از طریق فرزند، تحت تکفل و پوشش بیمه فرزندشان قرار می‌گیرند.

افراد تحت پوشش می‌توانند از خدمات زیر از بیمه تامین اجتماعی بهره ببرند:

• استفاده از خدمات درمانی؛
• مستمری پس از فوت بیمه‌گذار.

آیا می‌توان خواهر و برادر را تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی خود قرار داد؟

پاسخ به این پرسش مثبت است. قوانینی که پیش‌تر درباره فرزندان دختر و پسر قید شد، برای خواهران و برادران هم صدق می‌کند، یعنی:

• خواهر بیمه‌گذار تا زمانی که مجرد و غیرشاغل است، تحت پوشش بیمه او قرار می‌گیرد.
• برادر بیمه‌گذار تا ۱۸سالگی تحت پوشش است و بعد از این سن هم اگر معلول، دانشجو یا ازکارافتاده باشد، همچنان تحت تکفل قرار می‌گیرد.

استعلام پوشش بیمه تامین اجتماعی چگونه است؟

برای استعلام و آگاهی از وضعیت بیمه‌های مختلف تامین اجتماعی، روش‌های مختلفی وجود دارد؛ خدمات نوبت‌دهی از طریق سایت یا کد USSD:

• استفاده از اپلیکیشن تامین اجتماعی
• کمک‌گرفتن از کد دستوری

با مراجعه به سایت تامین اجتماعی و ثبت‌نام در آن و دانلود اپلیکیشن می‌توانید از خدمات مختلف از جمله استعلام پوشش بیمه به‌طور آنلاین بهره‌مند شوید. با شماره‌گیری کد دستوری #1420*4* هم می‌توانید از وضعیت بیمه‌تان اطلاعات به‌دست بیاورید.

استفاده از انواع پوشش تامین اجتماعی و آسودگی خیال

انواع بیمه می‌توانند باعث آسودگی خاطر شوند و خیالتان را بابت داشتن پشتوانه‌ای مناسب در موقعیت‌های مختلف راحت کنند. پوشش‌های مختلف بیمه تامین اجتماعی هم از انتخاب‌هایی است که در زمینه‌هایی مانند درمان، دریافت مستمری، تامین آتیه فرزندان و… برایتان مفید خواهد بود. پرسش یا نکته مبهمی درباره پوشش‌های مذکور دارید؟ حتما سوالات خود را با ما درمیان بگذارید.

سوالات متداول

۱. تفاوت بیمه اختیاری و بیمه بیکاری در چیست؟

فردی که هیچ بیمه‌ای ندارد، اقدام به ثبت‌نام برای بیمه اختیاری می‌کند اما بیمه بیکاری مربوط به کسانی است که پیش‌تر بیمه داشته و با توقف اجباری کارشان، بیمه بیکاری دریافت خواهند کرد.

۲. چه کسانی می‌توانند تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی بیمه‌گذار قرار بگیرند؟

فرزندان دختر و پسر، والدین و همسر او می‌توانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند.