خرید بیمه درمان

استعلام قیمت بیمه درمان ایران، آسیا، البرز، پارسیان، sos، ملت، پاسارگاد...

بیمه درمان شاخه‌ای از بیمه‌های اشخاص است که در آن افراد به صورت گروهی تحت پوشش بیمه‌ای قرار میگیرند تا در صورت بستری شدن و یا انجام عمل‌های جراحی، هزینه معالجات مازاد بر سهم بیمه‌گر اول (خدمات درمانی و یا تأمین اجتماعی) و تا مبلغ معین و توافق‌شده پرداخت شود.

مطابق آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی، موضوع بیمه درمان تکمیلی جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

هر واقعه ناگهانی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده و در اثر یک عامل خارجی اتفاق افتاده باشد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده شود.

به هر گونه عارضه جسمی و اختلال در عملکرد طبیعی و اعضای مختلف بدن طبق تشخیص پزشک، بیماری گفته می‌شود.

  • جبران هزینه‌های بستری و جراحی بیمه‌شدگان در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) با بیشتر از 6 ساعت بستری.
  • آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
  • جبران هزینه زایمان به صورت طبیعی یا سزارین
  • پرداخت هزینه‌های مربوط به جابجایی بیمار با آمبولانس در موارد شهری و بین شهری و ...

انواع سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکاردیوگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، تست ورزش، نوارعضله، نوارعصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم و ...

گچگیری، بخیه، ختنه، شکستگی‌ها، کرایوتراپی، اکزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی و ...

  • جراحی قلب، مغز و اعصاب.
  • پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه
  • هزینه رفع عیوب انکساری چشم.

  • اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه‌شده در طی مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه‌گذار از آن مطلع شده باشد.
  • سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
  • ترک اعتیاد.
  • خودکشی، قتل و جنایت.
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
  • فعل و انفعالات هسته ای.
  • اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج.
  • بیماری روانی یا سایکوتیک؛ منظور از بیماری‌های سایکوتیک آن دسته از بیماری‌های است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
  • دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
  • وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی و درمانی نداشته باشد.
  • کلیه موارد مازاد از تعهدات مندرج در بیمه نامه.

به مدت زمانی از قرارداد بیمه درمان تکمیلی درمان که شرکت بیمه هیچ تعهدی ندارد و پوشش‌های بیمه‌ای غیرفعال است، دوره انتظار می گویند.

برای کنترل ضریب خسارت در سال اول قرارداد بیمه‌ تکمیلی درمان، دوره‌ انتظار اِعمال می‌شود. برای اینکه بین ارائه خدمات و حفظ منافع بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعادلی بوجود آید، وجود دوره‌ انتظار، الزامی است.

در بیمه‌ تکمیلی انفرادی و گروهی پوشش خدمات پاراکلینیکی سه ماه دوره‌ انتظار دارد.
دوره‌ انتظارِ پوشش پاراکلینیکی را هم می‌توان با افزایش تعداد نفرات بیمه‌شده در بیمه تکمیل درمان گروهی و با توافق با بیمه‌گر، به کم‌تر از 3 ماه کاهش داد.

دوره انتظار و تعداد افراد گروه در بیمه تکمیلی گروهی رابطه عکس دارد؛ هرچه تعداد افراد در قرارداد تکمیلی بیشتر باشه دوره انتظار کاهش میابد.

از آنجایی که بیمه زایمان به تنهایی وجود ندارد، این پوشش بعنوان یکی از پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان ( به صورت گروهی و انفرادی) ارائه می‌شود.

  • این طرح بصورت گروهی دارای دوره انتطار به اَشکال زیر می‌باشد:
  • در گروه‌های کمتر از پانصد نفر 9 ماه
  • در گروه‌های پانصد تا هزار نفر 6 ماه
  • در مورد گروه‌های بیشتر از هزار نفر فاقد دوره انتظار است.

مدت دوره‌ انتظار بیماری‌های مزمن در حالت عادی 3 ماه است. منظور از بیماری‌های مزمن در بیمه‌ تکمیلی، آن دسته از بیماری‌هایی هستند که سابقه‌ آن‌ها به قبل از صدور بیمه‌نامه‌ تکمیلی درمان مربوط باشد.

شرایط در شرکت‌های مختلف بیمه مقداری متفاوت است اما به صورت کلی شرایط بیمه تکمیلی درمان به شکل زیر است.
اگر بیمه‌شده در مراکز و یا بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر بستری شود، باید در اسرع وقت به بیمه‌گر اطلاع دهد. بعد از محاسبه سهم بیمه‌گر اول (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و ...) و کسر فرانشیز، مابه التفاوت هزینه بیمارستانی مورد تعهد توسط بیمه‌گر پرداخت می‌شود.
در صورتی که بیمه شده در مراکز و بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه‌گر بستری نشود، تمام هزینه‌ها و فاکتورهای مربوطه، توسط کارشناسان و پزشک معتمد بیمه‌گر بررسی شده و بعد از تایید به حساب بیمه‌شده واریز می‌گردد.

خیر؛ به دلیل اینکه درمان از طریق طب سنتی علی‌الخصوص زالودرمانی، معمولا در بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های مجهز صورت نمی‌گیرد و عمدتا در مراکز غیررسمی و یا به صورت خانگی صورت می‌گیرد، متاسفانه تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار نمی‌گیرد.

مطابق ماده 2 آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی در مورد بیمه درمان تکمیلی بیمه‌گر پایه یا بیمه‌گر اول سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه نیروهای مسلح و... که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند را در بر می‌گیرد.

مطابق ماده 2 آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی در بیمه تکمیلی درمان، بیمه‌گذار شخصی است که مشخصات وی در بیمه‌نامه درمان ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.

پوشش‌های مختلف بیمه تکمیلی طبق توافق بین بیمه‌گذار و بیمه‌گر انتخاب می‌شوند؛ از آنجایی که پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی پوشش گران‌قیمتی است، ممکن است کارفرمایان تمایلی به خرید آن داشته باشند و این پوشش باید با توافق بیمه‌شدگان و بیمه‌گذار خریداری شود.
اگر بیمه تکمیل درمان شما پوشش دندانپزشکی را هم شامل شود، شرایط آن منطبق با شرایط بیمه‌نامه و جدول هزینه‌های بیمه تکمیلی خواهد بود که بیمه‌گر در اختیار بیمه‌گذار و متعاقبا بیمه‌شدگان قرار می‌گیرد.
پوشش دندانپزشکی شامل هزینه‌های دندانپزشکی (بجز ایمپلنت، ارتودنسی، جراحی لثه، دندان مصنوعی و هر عمل زیبایی بر روی دندان و لثه) است.
نکته: در صورتی که جرم‌گیری در خلال درمان دندان صورت بگیرد جزو پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی درمان است؛ اما اگر صرفا جرم‌گیری (scaling and polishing teeth) صورت گیرد زیرمجموعه زیبایی قرار گرفته و بیمه‌گر تعهدی در جبران آن ندارد.

هرچه تعداد بیمه‌شدگان در یک گروه بیشتر باشد حق بیمه کمتری پرداخت می‌نمایند، این کاهش حق‌بیمه در گروه‌های بیشتر از 1000 نفر می‌تواند تا 50 درصد کمتر از حق‌بیمه عادی باشد.

تعداد بیمه‌شدگان در گروه‌های بیشتر از 1000 نفر می‌تواند دوره انتظار را به صفر برساند و شرط سنی بیمه‌شدگان را از بین ببرد.

درصورتی‌که فردی از طریق ارگان و یا طرح خانوار تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار نگیرد. با ارائه معرفی‌نامه (حاوی تایید اشتغال به کار و پوشش بیمه‌گر پایه) از محل کار خود می‌تواند تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار گیرد.

در صورتی که در طرح انتخابی بیمه‌گذار و در تعهدات بیمه‌گر مندرج در قرارداد ثبت شده باشد، قابل پرداخت است .

مطابق با مفاد قرارداد و با رعایت تعرفه‌های مصوب تحت پوشش است.

می‌توان همزمان دو بیمه تکمیلی مختلف داشت، اما نمی‌توان همزمان از هر دو بیمه‌گر هزینه‌های یکسان را دریافت نمود.
مثلا شما در ارگان خود تحت پوشش بیمه تکمیلی هستید که پوشش دندانپزشکی ندارد؛ و به صورت انفرادی اقدام به خرید بیمه تکمیلی با پوشش دندانپزشکی نموده‌اید، در این حالت هزینه‌های درمانی خود را از بیمه تکمیلی اول و هزینه‌های دندانپزشکی خود را از بیمه تکمیلی دوم دریافت می‌نمایید.

بله؛

  • چنانچه براثر حادثه باشد هزینه‌ها پرداخت می‌شود.
  • چنانچه سابقه بیماری قبل از عقد قرارداد بیمه تکمیلی باشد و جزو بیماری‌های مزمن محسوب شود دارای دوره انتظار (حداقل 3 ماه) است.
  • در بیمه‌های تکمیلی انفرادی، بیماری‌های مزمن در تعهد شرکت بیمه نیست

  • فتوکپی برابر اصل شده مدارک و صورتحساب توسط بیمه‌گر اول
  • رسید مبلغ دریافتی بابت هزینه درمان بیمه‌شده که به تایید بیمه‌گر اول رسیده باشد یا تصویر چک دریافتی بابت هزینه درمان بیمه‌شده از بیمه‌گر .

با ارائه فاکتور معتبر و تایید پزشک معالج بر لزوم استفاده از آن پس از تایید پزشک معتمد بیمه‌گر قابل پرداخت است. (تا سقف معادل قیمت عرف بازار)

  • معاینه پزشکی متقاضیان پوشش بیمه‌ای.
  • اظهار نظر در خصوص از کارافتادگی موقت و دائم بیمه‌شدگان.
  • تعیین میزان نقص عضو بیمه‌شدگان.
  • محاسبه و تایید هزینه‌های قابل پرداخت.
  • اظهار نظر در خصوص تمام موارد ارجاع شده از سوی کارشناسان بیمه‌گر.

مدت اعتبار و مهلت دریافت هزینه‌های درمان، در شرکت‌های مختلف متفاوت است و نهایتا مطابق با شرایط اعلام شده در مفاد قرارداد اعمال خواهد شد.

بیمه‌شدگان برای دریافت هزینه عینک با در دست داشتن عینک، فاکتور خرید عینک، دستور پزشک و نیز تاییدیه اپتومتریست معتمد به مراکز پرداخت خسارت بیمه‌گر مراجعه نمایند.

گفتگوی آنلاین با مشاوران ازکیـ


برای شروع گفتگو با مشاوران ازکیـ فیلد های زیر را پر نمایید.


بیمه درمانی چیست؟

یكی از مهم‌ترین و پرکاربردترین انواع‌ پوشش‌های بیمه‌‌ای، بیمه‌ تکمیلی درمان است‌. باتوجه‌ به‌ اینكه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌، ناچار برای بهبودی و معالجه‌ متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشكی، دارو و  عمل‌ها‌ی جراحی و نیز مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور كمك‌ به‌ مردم‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، شركت‌های بیمه‌ طرح‌های مختلف بیمه‌های درمانی را ارائه‌ می‌نمایند.این‌ نوع‌ بیمه‌ در كشور ایران‌ به‌ صورت‌ گروهی و انفرادی عرضه‌ می‌گردد. باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، شورای عالی بیمه شرایط عمومی بیمه‌گروهی مازاد درمان و تعرفه‌های بیمه تکمیلی را به منظور دستیابی به اهداف زیر تدوین نموده است:
  • افزایش خدمات تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان
  • همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌‌ها
  • افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی متناسب با افزایش هزینه‌های خدمات پزشکی
  • تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف سازی عبارت‌ها و اصطلاحات ذکر شده در آیین‌نامه‌ها و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه

گروه بیمه‌شدگان در بیمه تکمیلی گروهی

هر مجموعه‌ای می‌تواند تمام کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی خود را که مایل به دریافت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند، بیمه نماید. همچنین تمام اعضای خانواده‌ پرسنل که از‌طرف بیمه‌گذار به ‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شوند، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. همچنین بیمه‌گذار می‌تواند کارکنان بازنشسته خود را به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند. بیمه‌گذار با قرار دادن نام و مشخصات این افراد را در لیست بیمه‌شدگان، در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد، آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهد.

بیمه تکمیلی گروهی برای اصناف، اتحادیه‌‌ها و انجمن‌ها

ارائه پوشش به اصناف و اتحادیه‌ها با شرایط زیر مجاز است:
  • این گروه‌ها با هدف دریافت پوشش بیمه تکمیلی تشکیل نشده ‌باشند.
  • پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد.
  • حداقل 70 درصد اعضای هر گروه به‌ طور هم‌ زمان تحت پوشش قرار گیرند.

اعضای خانواده در بیمه درمان تکمیلی

از نظر قانونی اعضای خانواده شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌ شدگان است.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی گروهی

همانطور که می‌دانید شرکت‌های مختلف بیمه در ارائه پوشش‌ها مقداری تفاوت دارند اما به صورت کلی هزینه‌های درمانی قابل پرداخت بیمه تکمیلی درمان شامل موارد زیر است:

تعهدات اصلی بیمه تکمیلی گروهی

  • جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و  Day Care
  • عمل‌ها جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
  • هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها)
  • هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌ شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌ و ‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی

موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی می‌‌باشد:
  • افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
  • هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف، 1 فوق سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌ شده با بیمارستان‌‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
  • در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌ها جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به ‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه تکمیلی گروهی

  • جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب) ، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
  • جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله(EMG) ، نوارعصب  (NCV)، نوارمغز  (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام) ، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین  (PFT)جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  • جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
  • جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی (چنانچه هزینه‌های دندان‌ پزشکی صرفا‌ محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.)
  • هزینه‌های دندان ‌پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان ‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌‌‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
  • جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک ‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
  • جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته ‌بندی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
تمام این پوشش‌ها تا سقف مجاز مشخص شده در بیمه‌نامه قابل تأمین می‌‌باشد.

عمل‌های غیر‌مجاز در مطب

انجام تمام عمل‌های فهرست زیر در مطب غیر مجاز هستند و در صورت انجام این عمل‌ها در مطب بیمه‌گر هیچ‌گونه تعهدی در پرداخت هزینه‌های مربوط به آنها ندارد:


سایر پوشش‌های بیمه درمانی بیمه تکمیلی گروهی

  • جبران هزینه تهیه اعضای بدن برای پیوند (طبیعی بدن) ، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
  • ارایه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط ‌به دریافت حق بیمه اضافی.

فرانشیز بیمه تکمیلی درمانی

  • اگر بیمه‌شده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه استفاده نکند، بین 10 تا 30 درصد کل هزینه‏‌های درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه‌شده خواهد بود.
  • در غیر این‌ صورت فرانشیز معادل سهم بیمه‌گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.
  • بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا‌ فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش‌ها به عهده بیمه‌گر باشد.
فرانشیز می‌تواند طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین کردد. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز 10 ‌درصد است که قابل بیمه شدن نیست.

استثنائات بیمه تکمیلی گروهی

در بیمه درمانی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نیست:
  • عمل‌های جراحی که به‌ منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادر زادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  • سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی و عمل‌ها مجرمانه
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • خسارت‌های ناشی از تشعشعات و انفعالات هسته‌ای
  • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
  • هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
  • جنون
  • جراحی لثه
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
  • جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکار افتادگی کلی
  • لقاح مصنوعی
  • عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
  • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌ بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد.
  • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

استثنائاتی که با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند:

  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • هزینه اتاق خصوصی
  • هزینه همراه
  • جراحی لثه
  • جراحی فک

شرایط بیمه درمان گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر

در صورتی که گروه متقاضی بیمه تکمیلی درمان کمتر از 50 نفر باشند رعایت موارد و ضوابط زیر الزامی است:
  • فرم پرسش‌نامه سلامت توسط اعضای اصلی گروه و یا سرپرست خانواده به دقت تکمیل شود.
  • در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، پرداخت هزینه‌های معاینات پزشکی به عهده متقاضی است.
  • بیمه‌گر می‌تواند با بررسی معاینات انجام‌ شده و پرسش‌‌نامه سلامت اعضای خانواده متقاضیان، از بیمه‌ کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری نماید.
  • ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
  • سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای گروه یا خانواده در تمام عمل‌های جراحی مورد تعهد (اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی) یکسان است.
  • پرداخت هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، در سال اول قرارداد ممکن نیست.
  • بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت ‌حساب مرکز درمانی را به‌ همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام ‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.
  • در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این ‌صورت هزینه‌های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
  • بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده باید حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری ‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، به بیمه‌گر اطلاع دهد.

شرایط سنی بیمه درمانی

حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است.
  • بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از 60 سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. (60 تا 70 سال 1/5 برابر حق بیمه / 70 به بالا 2 برابر حق بیمه)
  • درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
  • درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به‌ شرط پرداخت حق بیمه)

پوشش بیمه تکمیلی درمان خارج از کشور

در صورتی که بیمه‌شدگان به‌ دلیل عدم‌ امکان درمان در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام ‌گردند، و یا هنگام سفر به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏‌های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا ‏کنند، صورت‌ حساب هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان باید مورد تایید سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه باشد، در این حالت هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد تا سقف تعیین شده در بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد؛ در صورت عدم دستیابی هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود. میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام ‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

بیمه تکمیلی انفرادی

همانطور که گفته شد با توجه به  افزایش روزافزون هزینه‌های درمانی و بیمارستانی، بیمه تکمیلی درمان از آن دسته بیمه‌هایی است که جزو نیازهای اساسی هر فرد و خانواده محسوب می‌شود. از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان ر ا تهیه نمایند، برخی شرکت‌های بیمه اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی به صورت انفرادی نموده‌اند. این اقدام شرکت‌های بیمه کمک بسیاری به جبران هزینه‌های درمانی این افراد می‌نماید. بیمه تکمیلی انفرادی در شرکت‌های مختلف دارای طرح‌ها و پوشش‌های متفاوتی است و با حق‌بیمه‌های مختلف ارائه می‌شود تا تمام اقشار جامعه قادر به استفاده از این طرح‌ها باشند. در بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی بیمه‌گذار شامل هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را براساس شرایط بیمه‌نامه تکمیلی درمان انفرادی و فرانشیز توافق شده پرداخت نماید.

مخاطبین بیمه تکمیلی انفرادی

  • تمام خانواده‌ها می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی باشند.
  • در صورت خریداری طرح‌های مربوط به خانوار، افراد تحت تکفل بیمه‌گذار اصلی و تمام بستگان درجه یک وی می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی قرار بگیرند.

شرط سنی در بیمه تکمیلی انفرادی

  • بیمه‌گذار اصلی باید حداقل 18 سال تمام داشته باشد.
  • حداکثر سن بیمه‌گذار اصلی در بیشتر شرکت‌های بیمه‌ای که بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌نمایند 60 سال است.( البته در شرکت‌های مختلف متفاوت است)
  • بیمه‌گذار و بیمه‌شدگان بالاتر از 60 سال بعد از طی آزمایشات اولیه و توافق با بیمه‌گر، می‌توانند با پرداخت حق بیمه بیشتر تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی قرار بگیرند.

مزایای بیمه تکمیلی انفرادی

با خرید بیمه تکمیلی انفرادی، می‌توان از مزایای زیر نیز بهره‌مند شد:
  • به بیمه تکمیلی درمان مالیات تعلق نمی‌گیرد.
  • معرفی پزشک و بیمارستان و مراکز تشخیصی
  • استفاده از طرح‌های متناسب با نیاز بیمه‌ای و توانمندی مالی هر فرد و یا خانواده
  • پرداخت هزینه‌های بستری در بیمارستان
  • پرداخت هزینه عمل‌های جراحی خاص
  • پرداخت هزینه‌های تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینه‌های جراحی‌های سرپایی
  • جبران هزینه‌های زایمان و...