بیمه درمان ملت
بیمه درمان می‌تواند پوشش مناسبی برای تأمین بخش مهمی از هزینه های مازاد بر تعرفه‌های بیمه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و …باشد. در این بخش به بیمه درمان ملت خواهیم پرداخت.
مبلغ حق بیمه درمان ملت بر اساس سقف و نوع تعهدات و تعداد بیمه شدگان تعیین می‌شود.
پوشش‌های بیمه درمان ملت:
1) پوشش‌های اصلی:
- جبران هزینه جراحی و بستری شدن در بیمارستان
- عمل‌های جراحی مهم
- زایمان طبیعی و سزارین
- هزینه‌های سرپائی شامل انواع اسکن، MRI، سونوگرافی، ماموگرافی، اکو، کاردیوگرافی
- جراحی‌های محدود
- تست ورزش، نوار عضله، عصب و مغز
- رفع عیوب انکساری چشم و لیزر درمانی
2) پوشش‌های اضافی:
شما می‌توانید با پرداخت مبلغی بیشتر این پوشش‌ها را به بیمه درمان تکمیلی ملت خود اضافه کنید:
- جبران هزینه های دارو و ویزیت،
- خدمات آزمایشگاهی،
- فیزیوتراپی،
- سمعک، عینک و لنز طبی،
- خدمات دندانپزشکی
در بیمه درمان تکمیلی بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق بیمه اضافی فرانشیز تعهدات بیمارستانی و جراحی و زایمان را تا 10% کاهش دهد.
انواع بیمه درمان ملت:
بیمه‌های درمان تکمیلی عمدتاً به صورت گروهی صادر می‌شود و صدور آن به صورت انفرادی ممکن نمی‌باشد. در بیمه درمان تکمیلی ملت ، بیمه‌گذار می‌تواند تمامی کارکنان و یا حداقل 70 درصد آن‌ها را به همراه اعضای خانواده تحت تکفل قانونی، تحت پوشش قرار بدهد و انواع آن عبارتند از:
1) بیمه درمان کامل (فول درمان) :
در این بیمه‌نامه بیمه‌گر متعهد می‌شود کلیه هزینه‌های درمانی بیمه شدگان را براساس میزان تعهدات و سایر شرایط قرارداد، جبران نماید.
2) بیمه درمان تکمیلی (مازاد درمان):
در این بیمه‌نامه بیمه‌گذاران دارای بیمه‌گر اول یا پایه هستند و بیمه‌گر دوم جبران بخشی از هزینه‌های درمان را براساس تعهدات خود به عهده می‌گیرد.
در این بیمه تمام یا بخشی از فرانشیز تعیین شده در بیمه‌های درمان تکمیلی معمولاً از طرف بیمه‌گر اول تأمین می‌شود.
3) بیمه درمان تکمیلی خانواده :
در این بیمه اعضای یک خانواده با شرایط ویژه‌ای تحت پوشش بیمه درمان ملت قرار می‌گیرند.
صدور این بیمه‌نامه با حق بیمه‌ای نسبتاً گرانتر از بیمه‌های گروهی و با شرط سلامتی کامل بیمه شدگان در زمان صدور ممکن می‌باشد .
در ادامه به توضیح این نوع بیمه خواهیم پرداخت.
شرایط بیمه درمان تکمیلی خانواده:
- کلیه اعضای یک خانواده می بایست تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار بگیرند مگر اینکه شخص مورد نظر تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی ارگان خود باشد و یا فرزندان آن‌ها به سن 18 سالگی تمام رسیده باشند.
- بیمه شدگان در این بیمه‌نامه عبارتند از کلیه بستگان درجه یک بیمه‌گذار به طوری که حداقل تعداد بیمه‌شدگان از 2 نفر کمتر نباشد با حداکثر سن 64 سال.
- بیمه‌گذار اصلی باید شخصی باشد حقیقی با سن 18 سـال تمام که بیمه‌نامه را امضا و حق بیمه را پرداخت می‌نماید.
- انجام معاینات پزشکی برای بیمه شدگان منوط به صـلاحدید پزشک معتمد شرکت بیمه ملت می باشد.
- دوره انتظار برای کلیه تعهدات بیمارستانی و غیر بیمارستانی (سـرپایی، پاراکلینیکی و …) 3 مـاه و برای زایـمان به شرط تمدید بیمه‌نامه 9ماه می‌باشد.
- در تـمامی طرح ها )به غـیر از طرح (VIP داشتن بیمه پایه الزامی است و بیمه‌گر فقط هـزینه‌های بیـمارستانی و جراحی و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگانی را تحت پوشـش قرار می دهد که از بیمه پایه استفاده نموده باشند.
- بیمه شدگانی که هر نوع بیمه‌ای را از شرکت بیمه ملت (به جز بیمه شـخص ثالث) دارا باشند، در مبلغ حق بیمه درمان تکمیلی خانواده ملت مشمول تخفیف خواهند بود.
مزایای بیمه درمان خانواده ملت:
- انجام معاینات پزشکی اولیه و اطلاع از آخـرین وضعیت سـلامتـی به صورت رایگان
- معرفی پزشـک و بیمارستان و مراکز تشخیصی
- ارائه طرح‌های متناسب با نیاز بیمه‌ای و توانمندی مالی هر خانـواده
- پرداخت هزینه‌های بستری در بیمارسـتان
- پرداخت هزینه اعمال جراحی خاص
- پرداخت هزینه‌های تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینه های جراحی‌های سرپایی
- دسترسی به شـبکه گسترده‌ای از پزشـکان
- جبران هزینه‌های زایمان
تخفیفات بیمه درمان تکمیلی خانواده ملت :
- 5 درصد تخفیف بیمه پایه
- 10 درصد تخفیف پرداخت نقدی حق بیمه
- 5 تا 25 درصد تخفیف تجمیع سایر امـور بیمـه‌ای نزد بیمه ملت
- در صورت عـدم دریافت خسارت در سال اول تخـفیفات عدم خسارت هم به سال بعد منتقل می‌شود.
مدارک مورد نیاز برای صدور معرفی نامه بیمه درمان ملت:
- درخواست کتبی بیمه‌گذار با ذکر مشخصات کامل بیمه‌شده
- گواهی پزشک معالج مبنی بر اعلام نوع بیماری و ضرورت بستری، انجام عمل جراحی و یا درمان طبی
- اعلام نام بیمارستان یا مرکز درمانی مورد نیاز بیمه شده از طرف پزشک معالج
- تأیید پزشک معتمد شرکت برای صدور معرفی نامه.
پرداخت خسارت بیمه درمان ملت:
پرداخت خسارت در بیمه درمان تکمیلی ملت به دو صورت انجام می‌شود:
الف) خسارت مستقیم :
مربوط به بیمه شدگانی است که مستقیماً به مراکز درمانی مراجعه کرده و بعد از اتمام معالجات به دنبال دریافت خسارت از بیمه‌گر هستند.
در این حالت کارشناس ارزیابی خسارت، با انجام محاسبات لازم مبلغ خسارت قابل پرداخت را تعین می‌کند و در مواردی که بیمه شده از بیمه‌گر اول استفاده کرده باشد، میزان سهم بیمه‌گر اول به جای فرانشیز از مبلغ تعیین شده کسر و باقی مانده آن به بیمه شده پرداخت می‌شود و بابت سهم بیمه‌گر اول فرانشیز جداگانه‌ای دریافت نمی‌گیرد.
ب) خسارت غیر مستقیم:
مربوط به بیمه شدگانی است که با گرفتن معرفی نامه از بیمه ملت، از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده می کنند.
چنانچه هزینه‌های درمان بیمه شده بالاتر از میزان تعهدات باشد، پرداخت مابه التفاوت به عهده بیمه شده یا بیمه‌گذار می‌باشد.
مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت بیمه درمان ملت:
- مشخصات مرکز درمانی با مهر و امضای معتبر
- مهر و امضای پزشک یا پزشکان معالج و مشاور
- اصل صورتحساب بیمارستان با مهر و امضای حسابداری و گواهی مبلغ پرداختی بیمه گذار یا بیمه شده
- اصل کلیه مدارک بیمارستانی مثل شرح عمل جراحی، گواهی بیهوشی، گواهی ویزیت‌ها، نسخه‌های داروئی، آزمایشگاه و…
- اصل دستور پزشک معالج مبنی بر نوع صدمه، علت بستری شدن یا جراحی بیمه شده در بیمارستان
- در صورت مراجعه بیمه شده به بیمارستان طرف قرارداد یا بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و …) کپی برابر با اصل مدارک قابل قبول می باشد .
- اصل فاکتور پرداختی معتبر و تأیید شده در مورد خدمات تشخیصی مثل سونوگرافی، MRI، ماموگرافی، انواع اسکن، تست ورزش، نوار عضله، آندوسکوپی و..
- برای هزینه‌های ویزیت، دارو، آزمایشگاه، عینک طبی: اصل نسخه تجویز شده از طرف پزشک، اصل صورت حساب داروخانه یا آزمایشگاه
- و…