بیمه درمان تکمیلی دی
بیمه تکمیلی گروهی یکی از ویژه‌ترین تسهیلاتی است که یک شرکت می‌تواند برای کارکنان خود فراهم کند. قیمت مناسب، پرداخت بخشی از حق‌بیمه توسط کارفرما، تنوع بالای پوشش‌ها و سقف تعهدات از مزایای بیمه تکمیلی گروهی به حساب می‌آید.
شرکت دی در حال حاضر بیمه درمان درمان گروهی را برای سازمان‌ها و شرکت‌های بزرگ ارائه می‌دهد و 28% از فروش بیمه‌های تکمیلی در سال 97 را به خود اختصاص داده است.
در این مطلب قصد داریم مزایا، شرایط خرید، مراکز پرداخت خسارت و استعلام بیمه تکمیلی را در شرکت بیمه دی به شکل کامل معرفی کنیم.
چه مواردی تحت پوشش بیمه تکمیلی دی قرار می‌گیرد؟
خدمات بیمه تکمیلی گروهی دی به دو دسته تقسیم می‌شود؛ پوشش‌های اصلی و پوشش‌های فرعی. برای استفاده از پوشش‌های اصلی لازم است حق‌بیمه پایه پرداخت شود و اگر شرکت متقاضی تمایل به استفاده از پوشش‌های فرعی را داشته باشد، با پرداخت حق‌بیمه اضافی می‌تواند از خدمات بیشتری بهره‌مند شود.
پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی دی
- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
- هزینه همراه برای بستری افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال
- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی؛ درمانی طبق دستور پزشک معالج.
پوشش‌های اضافی بیمه درمان تکمیلی دی
- با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانیف، قلب، پیوند ریه ، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان وجود دارد.
- هزینه‌های زایمان شامل طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه قابل افزایش است.
- سقف پوشش نازایی به اندازه پوشش زایمان و به صورت یک پوشش مستقل به بیمه‌نامه اضافه می‌شود. هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF است.
- جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه سالیانه و جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم قابل پرداخت است.
- جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه پرداخت می‌شود.
- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه سالیانه به پوشش‌های اصلی اضافه می‌شود.
- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا برای گروه‌های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه پرداخت می‌شود. هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پایه جبران‌پذیر است.
- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل قابل افزایش است.
- جبران هزینه‌های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه پرداخت می‌شود.
جبران هزینه‌های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی دی تابع شرایط زیر است:
- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
- جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی ، تست تنفسی اسپیرومتری، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.
- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول)
- خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.
شرایط خرید بیمه تکمیلی دی
عموما شرکت‌ها برای ارائه خدمات بیمه درمان گروهی حداقل تعدادی را برای کارکنان شرکت متقاضی درنظر می‌گیرند که این تعداد در بیمه تکمیلی دی حداقل 50 نفر است.
همچنین شرکت‌های بیمه معمولا محدودیت سنی مشخصی را هم اعمال می‌کنند. حداکثر سن بیمه شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است، و برای سن بیش از 60 سال، بیمه گر می‌تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
فرانشیز بیمه تکمیلی دی
برای استفاده از خدمات جراحی یا زایمان بیمه تکمیلی باید دوره انتظار مشخصی سپری شود. در واقع لازم است بین خرید بیمه و استفاده از آن فاصله معینی وجود داشته باشد. دوره انتظار در بیمه‌های تکمیلی گروهی برای زایمان 9 ماه و برای جراحی 3 ماه است. با افزایش تعداد متقاضیان دوره انتظار کاهش پیدا می‌کند. به طور مثال در بیمه درمان گروهی دی، اگر تعداد کارکنان 250 تا 1000 نفر باشد دوره انتظار زایمان به 6 ماه کاهش پیدا می‌کند و برای گروه‌های بالای 1000 نفر دوره انتظار حذف می‌شود.
مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی دی
یکی از موارد مهمی که در هنگام انتخاب بیمه تکمیلی باید به آن توجه کرد، تعداد و پراکندگی مراکز طرف قرارداد با آن شرکت است. اگر بیمه‌شده برای انجام خدمات درمانی به مراکز طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کند استفاده از خدمات بیمه‌ای آسان‌تر خواهد بود. بیمه دی در حال حاضر با 650 بیمارستان در سطح کشور قرارداد دارد. همچنین حدود 1000 آزمایشگاه، 1600 داروخانه، 207 مرکز دندانپزشکی، 520 درمانگاه و ... مراکز درمانی و تشخیصی طرف قراداد با بیمه دی هستند.
استثنائات بیمه درمان تکمیلی دی
- اعمال جراحی زیبایی و لازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تجویز شده باشند.
- عیوب مادرزادی هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
- ترک اعتیاد
- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان، جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا
- اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح، فعل و انفعالات هسته ای
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
- جنون
- جراحی لثه، جراحی فک مگر انکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
- و ...
دریافت خسارت بیمه تکمیلی دی
پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه شدگان در بیمه دی به 2 شکل انجام می‌شود:
1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی‌نامه
بیمه شدگان باید قبل از مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد، با مراجعه به دفتر مرکزی بیمه دی و یا شعب آن باید معرفی‌نامه دریافت کنند.
در صورتی که مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، نیازی نیست بیمه شده فرانشیز پرداخت کند. البته شرکت بیمه تا سقف تعهدات خود هزینه را پرداخت می‌کند. اگر هزینه خدمات پزشکی بیش تر از سقف تعهدات بیمه باشد، پرداخت مابقی هزینه‌ها به عهده بیمه شده است.
2.مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد
مثل حالت قبل هزینه‌ها باید در مرکز درمانی توسط بیمه‌شده پرداخت شود. سپس بیمه شده باید با در دست داشتن مدارک پزشکی و فاکتور مهرشده، به واحد خسارت شرکت بیمه مراجعه کند. هزینه‌های درمانی بر اساس تعرفه وزارت بهداشت محاسبه شده و مابه‌التفاوت تعرفه را باید شخص بیمه‌شده پرداخت کند.
صدور معرفی نامه برای مراکز طرف قرارداد
برای صدور معرفی‌نامه لازم است اطلاعات زیر را در اختیار شرکت بیمه قرار دهید:
- نام و نام خانوادگی بیمه شده و بیمار
- نام شرکت متبوع
- شماره عضویت
- تلفن تماس
- خدمات مورد نیاز شامل: (نوع بیماری یا درمان ، نام بیمارستان و تاریخ بستری)
مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی دی
مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه‌های بیمارستانی:
- اصل و تصویر کارت بیمه تکمیلی شرکت بیمه دی
- اصل و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار
- کپی کارت ملی بیمه شده اصلی
- اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان ممهور به مهر بیمارستان
- گواهی پزشک معالج مبنی بر شرح درمان‌های انجام شده همراه با قید تعداد روزهای بستری (ممهور به مهر پزشک معالج)
- گواهی سایرپزشکان معالج مبنی بر نوع درمان‌های انجام شده ممهور به مهر پزشکان
- برگه شرح عمل و برگه بیهوشی ممهور به مهر پزشک (جراح و یا جراحان) و متخصص بیهوشی
- اصل ریز دارو و لوازم مصرفی در بیمارستان ممهور به مهر واحد مربوطه
- اصل ریز آزمایشات و رادیولوژی و ……… ممهور به مهر واحد مربوطه
- برگه شرح حال بیمار، خلاصه پرونده
- سایر موارد مندرج درصورتحساب بیمارستانی
- ارئه گواهی مبلغ پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در صورتیکه اصل سند درمانی به بیمه گر اول ارائه شده باشد.
- در صورتی که بیمه شده خود نسبت به تهیه تجهیزات مورد استفاده در اعمال جراحی اقدام نماید ارائه فاکتور معتبر ممهور به مهر جراح، اتاق عمل الزامی است.
مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های سرپایی:
- اصل و تصویر کارت بیمه تکمیلی شرکت بیمه دی
- اصل و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه (بیمه شده اصلی و بیمار)
- کپی کارت ملی بیمه شده اصلی
- دستور پزشک معالج
- اصل قبض پرداختی
- اصل و تصویر گزارش خدمت انجام شده (جواب آزمایش، گزارش MRI و …)
خرید بهترین بیمه تکمیلی از ازکی
ازکی در زمینه خرید آنلاین، مشاوره، انتخاب و مقایسه انواع محصولات بیمه، فعالیت می‌کند. در حال حاضر ازکی با همکاری شرکت‌های بیمه‌ای خدمات درمان تکمیلی را به شکل سازمانی، انفرادی و خانواده عرضه می‌کند. چنانچه از طرف محل کار تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نگرفته‌اید می‌توانید برای استعلام قیمت و مقایسه هزینه در شرکت‌های مختلف به سایت ازکی مراجعه کنید تا بهترین بیمه تکمیلی را متناسب با شرایط خود خریداری کنید. همچنین متقاضیان بیمه تکمیلی گروهی با هر تعداد، می‌توانند از خدمات بیمه‌های سازمانی ازکی بهره‌مند شوند.
ازکی از انتخاب تا مشاوره برای خسارت همراه شماست.
سوالات متداول
