بیمه درمان گروهی یکی از تسهیلات ویژه‌ای است که هر شرکت یا سازمانی می‌تواند برای کارکنان خود تامین کند. بیمه سرمد از جمله شرکت‌هایی است که در زمینه فروش بیمه‌های گروهی فعالیت می‌کند. در ادامه به معرفی بیمه سرمد، مزایا و شرایط خرید، فرانشیز و مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی سرمد خواهیم پرداخت.

پوشش‌های بیمه تکمیلی سرمد

جبران هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care ( با بیشتر از ۶ ساعت بستری ) و نیز آنژیوگرافی قلب و انوع سنگ شکن جزو پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی سرمد هستند که سقف تعهدات و هزینه سایر پوشش‌ها بر اساس آن‌ها مشخص می‌شود. برخی از پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی سرمد به شرح زیر است:

• هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا میزان ۳۰ درصد سقف تعهد سالیانه و حداکثر تا مبلغ ۵ میلیون ریال.
• افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز و اعصاب ( به استثناء دیسک ستون فقرات ) ، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده.
• جبران هزینه‌های سونوگرافی ، ماموگرافی، رادیوتراپی ، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن ، انواع اندوسکوپی، ام آرآی ، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه.
• جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش ، نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژیوگرافی چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پایه.
• جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم تا میزان حداکثر ۳ میلیون ریال ( یک میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم ) .
• هزینه جراحی‌های مجاز سرپائی مانند شکستگی‌ها، گچ گیری، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰ هزار نفر ) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه.
• ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی ( به استثناء زلزله ) با حق بیمه اضافی به میزان ۵ درصد حق بیمه پوشش‌های اخذ شده.
• اعمال جراحی مجاز سرپایی

شرایط خرید بیمه تکمیلی سرمد

بیمه سرمد در حال حاضر خدمات بیمه تکمیلی را به شکل گروهی ارائه می‌کند. برای استفاده از خدمات بیمه درمان گروهی هر شرکت بیمه حداقل اعضایی را برای کارکنان شرکت متقاضی معین می‌کند. سازمان یا شرکت متقاضی باید حداقل 50 کارمند داشته باشد تا بتواند از خدمات بیمه تکمیلی سرمد استفاده کند. 

از طرفی اگر کارکنان یک شرکت بخواهند تحت پوشش بیمه درمان گروهی قرار بگیرند باید محدودیت سنی مشخصی داشته باشند. محدودیت سنی بیمه درمان گروهی سرمد 60 سال می‌باشد. اگر افراد متقاضی بیش از 60 سال سن داشته باشند باید حق‌بیمه اضافی را به شرح زیر بپردازند:

• برای افرادی که بین ۶۰ الی ۷۰ سال سن دارند با ۵۰ درصد حق بیمه اضافی .
• برای افرادی که بیش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰ درصد حق بیمه اضافی .

فرانشیز و دوره انتظار بیمه درمان سرمد

برای استفاده از خدمات جراحی یا زایمان بیمه تکمیلی باید دوره انتظار مشخصی سپری شود. در واقع لازم است بین خرید بیمه و استفاده از آن فاصله معینی وجود داشته باشد. دوره انتظار در بیمه‌های تکمیلی گروهی برای زایمان 9 ماه و برای جراحی 3 ماه است. با افزایش تعداد متقاضیان دوره انتظار کاهش پیدا می‌کند.

 حداقل فرانشیز بیمه سرمد در کلیه موارد بابت سهم بیمه‌گر اول معادل ۳۰ درصد هزینه های درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه‌ای بیمه‌گر اول استفاده نماید مشروط بر اینکه تعهدات بیمه گر اول از حداقل مذکور کمتر نباشد فرانشیزی کسر نخواهد شد.

علاوه بر فرانشیزی که به آن اشاره شد، برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر ۱۰ درصد فرانشیز اضافی از هزینه های مورد تعهد بیمه گر کسر خواهد شد.

مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی سرمد

یکی از موارد مهمی که در هنگام انتخاب بیمه تکمیلی باید به آن توجه کرد، تعداد و پراکندگی مراکز طرف قرارداد با آن شرکت است. اگر بیمه‌شده برای انجام خدمات درمانی به مراکز طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کند استفاده از خدمات بیمه‌ای آسان‌تر خواهد بود. بیمه سرمد در حال حاضر با 88 بیمارستان در تهران قرارداد دارد. علاوه بر این 75 مرکز دندانپزشکی، 40 فیزیوتراپی، 70 مرکز آزمایشگاهی، و .. در سطح تهران طرف قرارداد است. در ضمن مراکز طرف قرارداد بیمه سرمد در سایر شهرهای دیگر دارای تنوع و پراکندگی بالایی است.

استثنائات بیمه تکمیلی سرمد

بعضی از استثنائات بیمه درمان تکمیلی سرمد به شرح زیر است:

• اعمال جراحی زیبایی و لازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تجویز شده باشند.
• عیوب مادرزادی هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
• ترک اعتیاد
• خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان، جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا
• اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح، فعل و انفعالات هسته ای
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
• هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر
• جنون
• و ...

پرداخت خسارت بیمه تکمیلی سرمد

پرداخت خسارت درمان بیمه سرمد به 2 شکل انجام‌ می‌شود:

1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی‌نامه

بیمه‌شدگان باید قبل از مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد، با مراجعه به دفتر مرکزی بیمه سرمد و یا شعب آن باید معرفی‌نامه دریافت کنند.

در صورتی که مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، نیازی نیست بیمه شده فرانشیز پرداخت کند. البته شرکت بیمه تا سقف تعهدات خود هزینه را پرداخت می‌کند. اگر هزینه خدمات پزشکی بیش تر از سقف تعهدات بیمه باشد، پرداخت مابقی هزینه‌ها به عهده بیمه شده است.

2.مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

مثل حالت قبل هزینه‌ها باید در مرکز درمانی توسط بیمه‌شده پرداخت شود. سپس بیمه شده باید با در دست داشتن مدارک پزشکی و فاکتور مهرشده، به واحد خسارت شرکت بیمه مراجعه کند. هزینه‌های درمانی بر اساس تعرفه وزارت بهداشت محاسبه شده و مابه‌التفاوت تعرفه را باید شخص بیمه‌شده پرداخت کند.

در ضمن بیمه‌شدگان بیمه سرمد می‌توانند به شکل آنلاین معرفی‌نامه را دریافت کند.

خرید بهترین بیمه تکمیلی از ازکی

ازکی در زمینه مشاوره، انتخاب و مقایسه انواع محصولات بیمه، فعالیت می‌کند. در حال حاضر ازکی با همکاری شرکت‌های بیمه‌ای  خدمات بیمه تکمیلی را به شکل سازمانی، انفرادی و خانواده عرضه می‌کند. شما می‌توانید برای استعلام قیمت بیمه تکمیلی و مقایسه هزینه در شرکت‌های مختلف به سایت ازکی مراجعه کنید تا بهترین بیمه تکمیلی انفرادی را متناسب با شرایط خود خریداری کنید. همچنین اگر متقاضی خرید بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت یا سازمان خود هستید می‌توانید درخواست خود را در سایت ازکی ثبت کرده و یا با مشاوران ما تماس بگیرید.

ازکی از خرید تا مشاوره برای دریافت خسارت همراه شماست.