جراحی فک، بهویژه زمانیکه برای درمان ناهنجاریهای فک و صورت انجام میشود با هزینه بالا همراه است. به همین دلیل تامین هزینهها به بخش مهمی از دغدغه بیمار تبدیل میشود. اگر جراحی با هدف درمان و با تایید پزشک انجام شود، بیمه تکمیلی بخش قابلتوجهی از هزینهها را پوشش میدهد. در این مقاله بررسی میکنیم که بیمه تکمیلی چه زمانی هزینه جراحی فک را پرداخت میکند، کدام شرکتها پوشش مناسبتری دارند و با چه بیمههایی میتوان سهم پرداختی بیمار را کاهش داد.
فهرست مطالب
هزینه جراحی فک با بیمه تکمیلی پوشش داده میشود؟
اگر جراحی فک برای درمان یک مشکل پزشکی انجام شود، هزینه آن تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار میگیرد؛ البته باید شرایط بیمهنامه و تایید پزشک معتمد بیمهگر را داشته باشد. در این صورت هزینه درمان از محل تعهدات بستری و جراحی بیمهنامه پرداخت میشود. سقف تعهدات نیز به طرح و قرارداد انتخابی بستگی دارد.
اما اگر جراحی فک صرفا با هدف تغییر فرم صورت و زیبایی انجام شود، بیمه تکمیلی هزینه آن را پرداخت نمیکند. طبق آییننامه بیمههای درمان، جراحی فک اصولا جزو استثنائات است و در موارد مشخصی مثل تومور یا حادثه تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار میگیرد.
سقف پوشش جراحی فک در بیمههای تکمیلی مختلف
در بسیاری از بیمهنامهها این عمل در فهرست استثنائات قرار دارد و فقط در شرایط خاص مثل حادثه یا تومور، یا با تایید پزشک معتمد و گاهی با خرید پوشش اضافی قابل پرداخت است.
| شرکت بیمه | سقف تعهد |
| کوثر | بدون سقف |
| آسیا | سقف عمومی جراحی و بستری ۱۲۰ میلیون تومان |
| سامان | سقف جراحی عمومی از ۵۰ تا ۱۵۰ میلیون تومان
جراحیهای تخصصی از ۱۰۰ تا ۳۰۰ میلیون تومان |
| پاسارگاد | طبق قرارداد گروهی |
| بیمه دانا | ۲۰ میلیون تومان |
| بیمه ایران | جراحیهای عمومی تا سقف ۳۰ میلیون تومان
جراحیهای تخصصی تا سقف ۶۰ میلیون تومان |
شرایط دریافت هزینه جراحی فک از بیمه تکمیلی
برای پرداخت هزینه جراحی فک توسط بیمه تکمیلی باید موارد زیر رعایت شود:
- عمل فک با هدف درمان انجام شود.
- ضرورت انجام جراحی توسط پزشک معالج تایید شود.
- در مواردی که بیمهگر درخواست میکند، پزشک معتمد شرکت بیمه نیز درمانی بودن و ضرورت عمل را تایید کند. بهتر است قبل از بستری و انجام جراحی، از بیمهگر درباره امکان استفاده از پوشش، سقف تعهد و نحوه دریافت معرفینامه استعلام بگیرید
- برخی بیمهنامهها نیز برای استفاده از پوشش جراحی، اطلاعرسانی یا هماهنگی پیش از عمل را ضروری میدانند.
مراحل دریافت هزینه جراحی فک از بیمه تکمیلی
- دریافت تایید ضرورت جراحی از پزشک: پزشک معالج باید علت بیماری، تشخیص و ضرورت انجام جراحی را در مدارک پزشکی ثبت کند. در صورت درخواست بیمهگر، برای تایید پزشک معتمد نیز اقدام کنید.
- هماهنگی قبل از عمل با شرکت بیمه: قبل از بستری، از بیمه درباره پوشش جراحی فک، سقف تعهد، فرانشیز و مدارک موردنیاز سوال کنید. اگر جراحی نیاز به تایید قبلی یا معرفینامه دارد، این مراحل را پیش از عمل انجام دهید.
- مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد در صورت امکان: اگر بیمارستان یا مرکز جراحی طرف قرارداد باشد، با دریافت معرفینامه از بیمه میتوانید از پوشش بیمه استفاده کنید و فقط فرانشیز و هزینههای خارج از تعهد را بپردازید.
- دریافت و نگهداری مدارک پزشکی و هزینهها: اگر هزینه را شخصا پرداخت کردهاید، مدارک درمانی (خلاصه پرونده، گزارش عمل جراحی، نظر پزشک درباره علت و روند درمان، صورتحساب و رسیدهای پرداخت) را از بیمارستان بگیرید.
- ثبت درخواست خسارت: در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد نبوده یا هزینه را شخصا پرداخت کردهاید، مدارک را طبق روش اعلامشده توسط شرکت بیمه به شعبه یا واحد پرداخت خسارت تحویل دهید.
- بررسی و محاسبه مبلغ خسارت: شرکت بیمه مدارک پزشکی و صورتحسابها را با شرایط قرارداد، سقف تعهدات و تعرفههای قابلقبول تطبیق میدهد و پس از تایید، مبلغ قابل پرداخت را با کسر فرانشیز و سایر سهمهای خارج از تعهد به بیمهشده پرداخت میکند.
آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه جراحی فک را پرداخت میکند؟
اگر جراحی فک جنبه درمانی داشته باشد و برای اصلاح یک مشکل پزشکی انجام شود، امکان استفاده از پوشش بیمه تامین اجتماعی وجود دارد. برای این کار معمولا باید ضرورت درمانی عمل توسط پزشک متخصص و پزشک معتمد تامین اجتماعی تایید شود.
جراحیهایی که صرفا با هدف زیبایی انجام میشوند مشمول پوشش بیمه پایه نیستند.
میزان پوشش هزینه جراحی فک با بیمه تامین اجتماعی
سازمان تامین اجتماعی هزینه خدمات تحت پوشش را براساس تعرفههای مصوب و نوع مرکز درمانی پرداخت میکند؛ بنابراین هزینهای که بیمار در بیمارستان دولتی، بیمارستان دانشگاهی یا مرکز خصوصی طرف قرارداد میپردازد ممکن است متفاوت باشد.
در تعرفههای بخش دولتی، سهم بیمار برای خدمات بستری تحت پوشش در مراکز دولتی در حالت عادی ۱۰ درصد تعرفه دولتی است؛ بنابراین سهم بیمه ۹۰ درصد تعرفه مورد قبول بیمه (نه ۹۰ درصد کل مبلغ جراحی) خواهد بود. برای برخی گروهها این سهم کمتر یا حتی صفر است.
بنابراین مبنای محاسبه، تعرفه مورد قبول بیمه است. به همین دلیل اگر جراحی در بیمارستان خصوصی انجام شود، ممکن است بخشی از هزینههای واقعی، مانند مابهالتفاوت تعرفه، دستمزد یا خدمات خارج از تعهد، همچنان برعهده بیمار باشد.
نحوه دریافت هزینه جراحی فک از تامین اجتماعی
برای دریافت هزینه جراحی فک از بیمه تامین اجتماعی باید مراحل زیر را طی کنید:
- دریافت تایید درمانی بودن جراحی
- انتخاب مرکز درمانی مناسب
- استعلام درباره پوشش عمل قبل از بستری
- انجام جراحی در مرکز تاییدشده
- نگهداری و ارائه مدارک و صورتحسابها
- پیگیری هزینههای قابل پرداخت از تامین اجتماعی
هزینه جراحی فک با بیمه نیروهای مسلح
اگر جراحی فک برای درمان ناهنجاری یا مشکل پزشکی انجام شود، بیمه نیروهای مسلح امکان پرداخت بخشی از هزینهها را دارد. میزان تعهد براساس قرارداد و نوع پوشش تعیین میشود. همچنین طبق مقررات سازمان، میزان مشارکت بیمهشده و هزینههای درمان براساس تعرفههای مصوب است.
اگر میخواهید هزینه دقیق عمل فک با بیمه نیروهای مسلح را بدانید، قبل از جراحی با مرکز درمانی طرف قرارداد یا واحد مربوط به بیمه نیروهای مسلح تماس بگیرید. با اعلام نوع عمل، نام بیمارستان و شرایط بیمهشده، میزان تعهد و سهم پرداختی خود را استعلام کنید. سازمان نیز امکان استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد را مهیا کرده است.
تفاوت هزینه جراحی فک در بیمارستان دولتی و خصوصی و نقش بیمه
هزینه خدمات در بیمارستانهای خصوصی بیشتر از دولتی است. برای انجام عملهای مربوط به ناحیه فک و صورت هم چنین رویهای برقرار است؛ بنابراین برای مدیریت بهتر هزینهها باید به بیمارستان دولتی مراجعه کنید.
اختلاف هزینهها به دلیل تفاوت دستمزد جراح، تعرفه خدمات، هزینه بستری و هتلینگ، تجهیزات و مواد مصرفی و نوع مرکز درمانی است. بیمه پایه و تکمیلی نیز بخشی از هزینه را کاهش میدهند.
میزان پرداخت بیمه براساس تعرفه موردقبول بیمه و سقف تعهدات قرارداد محاسبه میشود. تعرفههای درمانی هر سال برای بخش دولتی و خصوصی جداگانه تعیین میشوند.
بنابراین اگر جراحی فک از نظر بیمه عملی درمانی و مشمول تعهدات بیمه پایه باشد و در بیمارستان دولتی انجام شود، معمولا هزینه پرداختی بیمار نسبتبه بخش خصوصی کمتر خواهد بود. با این حال هزینه خدماتی که خارج از پوشش بیمه هستند یا با تعرفهای بالاتر از تعرفه مورد قبول بیمه ارائه میشوند، همچنان برعهده بیمار خواهند بود.
کاهش و پوشش حداکثری هزینه جراحی فک با بیمه تکمیلی
جراحی فک و صورت یکی از موارد درمانی با هزینههای قابلتوجه است. اگر عمل جنبه درمانی داشته باشد و طبق شرایط بیمهنامه موردتایید بیمهگر قرار بگیرد، بیمه تکمیلی بخشی از این هزینه را جبران میکند. میزان پرداخت به سقف تعهدات جراحی و بستری، فرانشیز، تعرفه مورد قبول بیمه و نوع مرکز درمانی بستگی دارد.
برای کاهش سهم پرداختی بهتر است قبل از جراحی در خصوص ضرورت درمان از پزشک و در صورت نیاز پزشک معتمد بیمه تایید بگیرید، استعلام پوشش و سقف تعهد بیمه را دریافت کرده و تا حد امکان به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنید. همچنین مقایسه طرحهای مختلف بیمه تکمیلی پیش از خرید به انتخاب پوششی مناسبتر برای هزینههای درمانی آینده کمک کند.
با خرید بیمه درمانی تکمیلی از سامانه ازکی میتوانید در صورت نیاز به جراحیهای مختلف با خیال راحت وارد فرایند درمانی شوید. شرکتهای مختلف را در سایت ازکی شناسایی کنید و ببینید که هریک چه خدمات و تعرفههایی دارند. بهراحتی و بدون نیاز به مراجعه حضوری یا حتی تماس تلفنی، گزینه مناسب و موردنظرتان را از ازکی بخرید. در عرض چند دقیقه، با شرایط ویژه و عالی صاحب بیمهای شوید که برای درمان در موقعیتهای مختلف از جمله جراحی فک، خیالتان را راحت میکند.
سوالات متداول
آیا جراحی فک شامل بیمه تکمیلی میشود؟
بله؛ اما فقط در صورتیکه عمل با هدف درمان انجام شود، شرکتهای بیمه هزینهها را تحت پوشش قرار میدهند. مخارج عملهای زیبایی از سوی بیمهگران پرداخت نمیشود.
- هزینه عمل جراحی فک و صورت چقدر است؟
تعرفهها وابسته به عوامل مختلفی از جمله دستمزد جراح، مرکز درمانی، نوع عمل و شرایط بیمار و بستری او هستند.
- کدام شرکتها بیمه تکمیلی درمان برای جراحی فک و… ارائه میکنند؟
شرکتهایی مانند بیمه سامان، دی و تعاون خدمات بیمه درمان تکمیلی ارائه میکنند.
- بیمه تکمیلی چقدر از هزینه جراحی فک را پرداخت میکند؟
مبلغ پرداختی به سقف تعهد جراحی و بستری، فرانشیز، تعرفه مورد قبول بیمه و شرایط قرارداد بستگی دارد؛ بنابراین درصد ثابتی برای همه بیمهشدگان وجود ندارد.
- آیا جراحی فک برای زیبایی تحت پوشش بیمه تکمیلی است؟
خیر؛ جراحیهایی که صرفاً با هدف زیبایی و تغییر فرم صورت انجام میشوند معمولاً جزو تعهدات بیمه تکمیلی نیستند.
- برای دریافت هزینه جراحی فک از بیمه تکمیلی چه مدارکی لازم است؟
معمولاً مدارکی مانند دستور و نظر پزشک، گزارش عمل و پرونده پزشکی، صورتحساب بیمارستان و رسید پرداخت هزینهها موردنیاز است. مدارک دقیق را باید از بیمهگر استعلام کنید.
- آیا برای جراحی فک باید قبل از عمل از بیمه تکمیلی تأییدیه گرفت؟
بسته به شرکت و قرارداد بیمه ممکن است دریافت تأییدیه پزشک معتمد یا معرفینامه پیش از جراحی ضروری باشد؛ بهتر است قبل از بستری این موضوع را از بیمهگر استعلام کنید.
- آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه جراحی فک را میدهد؟
اگر جراحی جنبه درمانی داشته و مشمول تعهدات تأمین اجتماعی باشد، امکان پوشش بخشی از هزینه براساس تعرفههای مورد قبول این سازمان وجود دارد. جراحی صرفاً زیبایی تحت پوشش نیست.
- برای جراحی فک بیمارستان دولتی بهتر است یا خصوصی؟
از نظر هزینه، بیمارستان دولتی معمولاً سهم پرداختی کمتری برای بیمار دارد. در بیمارستان خصوصی ممکن است مابهالتفاوت تعرفه و برخی هزینههای خارج از تعهد برعهده بیمار باشد.
- آیا میتوان همزمان از بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی برای جراحی فک استفاده کرد؟
در صورت برخورداری از هر دو بیمه و مشمول تعهد بودن جراحی، بیمه پایه میتواند بخشی از هزینه را طبق مقررات خود پوشش دهد و بیمه تکمیلی نیز هزینههای قابل پرداخت باقیمانده را تا سقف و شرایط قرارداد جبران کند.
