همه چیز درباره شرایط و پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان

آیا می‌دانستید که بیمه‌های پایه فقط حدود ۳۰٪ هزینه‌های بستری را پوشش می‌دهند؟ پس بدون بیمه تکمیلی، بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی مستقیماً از جیب شما پرداخت می‌شود! بیمه درمان تکمیلی با پوشش‌هایی مثل جراحی‌های تخصصی، زایمان، خدمات دندانپزشکی و حتی خرید سمعک، خیال شما را از آینده راحت می‌کند.
بیشتر افراد می‌پرسند که بیمه تکمیلی شامل چه مواردی میشود یا بیمه تکمیلی برای چه کسانی است؟ اگر این سوال‌ها و بسیاری از سوال‌های مشابه دیگر ذهنتان را مشغول کرده است، در ادامه با ما همراه باشید تا پاسخی کامل و کاربردی بگیرید. در این مقاله به بررسی شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انواع پوشش‌های آن می‌پردازیم.

بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی یا بیمه درمان مکمل، پوششی است که هزینه‌های پزشکی و درمانی را فراتر از تعهدات بیمه پایه (مانند بیمه تامین اجتماعی) جبران می‌کند. این بیمه هزینه‌هایی مانند هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های خصوصی، جراحی‌های تخصصی، خدمات دندان‌پزشکی، بینایی‌سنجی و داروهای خاص را که توسط بیمه‌های پایه تحت پوشش قرار نمی‌گیرند یا به‌صورت ناقص پوشش داده می‌شوند، پوشش می‌دهد. هدف اصلی بیمه تکمیلی، کاهش بار مالی بیماران و افزایش دسترسی آن‌ها به خدمات پزشکی باکیفیت است.

با‌توجه‌به محدودیت‌های بیمه‌های پایه در پوشش کامل هزینه‌های درمانی، بیمه تکمیلی به‌عنوان یک راهکار مکمل عمل می‌کند. این بیمه‌نامه‌ها معمولا توسط شرکت‌های بیمه خصوصی ارائه می‌شوند و شرایط و پوشش‌های آن‌ها ممکن است بسته‌به شرکت بیمه‌گر متفاوت باشد. برخی از این بیمه‌ها به‌صورت گروهی (برای کارکنان یک سازمان) و برخی دیگر به‌صورت انفرادی ارائه می‌شوند. داشتن بیمه تکمیلی به افراد اطمینان می‌دهد که در صورت بروز مشکلات پزشکی، هزینه‌های اضافی کمتری را متحمل خواهند شد و به خدمات درمانی بهتری دسترسی خواهند داشت.

بیمه تکمیلی شامل چه کسانی می‌شود؟

امکان استفاده از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی و سایر شرکت‌های بیمه با پوشش‌های متفاوت، برای گروه‌های مختلفی فراهم است. در جدول زیر شرایط عمومی هر گروه را برای پاسخ به سوال «چه کسانی میتوانند بیمه تکمیلی شوند» به‌طور کامل بررسی کرده‌ایم:

توجه داشته باشید که برای افراد بالای ۸۰ سال به‌هیچ‌وجه امکان صدور و استفاده از پوشش بیمه تکمیلی وجود ندارد.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

زمان بهره‌مندی از پوشش بیمه تکمیلی از تاریخ واریز کامل هزینه یا پرداخت اولین قسط (برای آن دسته از افراد که اقساطی خریداری کرده‌اند) شروع می‌شود. با این حال برای بهره‌مندی از پوشش های بهترین بیمه تکمیلی، شرایط و ضوابطی وجود دارد که آگاهی از آن‌ها ضروری است. در ادامه شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را بررسی می‌کنیم:

• برخورداری از بیمه پایه: برای استفاده از بیمه تکمیلی، معمولا برخورداری از بیمه پایه (مانند تامین اجتماعی) الزامی است؛ البته برخی شرکت‌ها شرایط استفاده از بیمه تکمیلی را بدون نیاز به بیمه پایه فراهم کرده‌اند.
• محدودیت سنی: بیشتر شرکت‌های بیمه، حداکثر سن برای استفاده از بیمه تکمیلی را ۶۰ سال تعیین کرده‌اند؛ البته افراد بالای ۶۰ سال می‌توانند با پرداخت حق بیمه اضافی تحت پوشش قرار گیرند.
• دوره انتظار: برخی پوشش‌های بیمه تکمیلی مانند بیمه پوشش زایمان دوره انتظار دارند؛ به این معنا که بیمه‌شده پس از گذشت مدت مشخصی از شروع بیمه‌نامه می‌تواند از آن پوشش‌ها استفاده کند. مدت این دوره بسته‌‌به نوع پوشش و شرکت بیمه متفاوت است.
• فرانشیز: فرانشیز به مبلغی از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که بیمه‌شده باید خود پرداخت کند و مابقی توسط بیمه‌گر پوشش داده می‌شود. میزان فرانشیز در بیمه‌های مختلف متفاوت است و در قرارداد بیمه مشخص می‌شود.
• پوشش‌ها و سقف تعهدات: پوشش های بیمه تکمیلی و سقف تعهدات آن‌ها بسته‌به نوع بیمه‌نامه و شرکت بیمه متفاوت خواهد بود. این پوشش‌ها ممکن است شامل هزینه‌های بستری، جراحی، دارو، آزمایشگاه، دندان‌پزشکی و … باشند.

برای استفاده بهینه از بیمه تکمیلی درمان، مهم است شرایط و ضوابط هر شرکت بیمه را به‌دقت مطالعه کرده و باتوجه‌به نیازهایتان مناسب‌ترین گزینه را انتخاب کنید.

پوشش‌های بیمه تکمیلی شامل چه مواردی است؛ جبران هزینه‌های درمان در دو دسته اصلی و اضافی

آیا می‌دانید بیمه تکمیلی شامل چه چیزهایی میشود؟ آیا بیمه تکمیلی هزینه بیمارستان خصوصی را می‌دهد؟ زمانی‌که افراد تصمیم می‌گیرند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند، این‌ها سوال‌های مهمی هستند که به دنبال پاسخ آن می‌گردند. در واقع وقتی صحبت از بهترین بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی می‌شود، بسیاری از افراد فقط به پوشش هزینه‌های بستری و جراحی فکر می‌کنند؛ اما این بیمه طیف گسترده‌ای از خدمات درمانی را تحت پوشش قرار می‌دهد.

شرکت‌های بیمه بسته‌به نوع بیمه‌نامه، سطح پوشش‌ها و سقف تعهدات، خدمات متنوعی دارند که آن‌ها را می‌توان به دسته‌های مختلفی تقسیم کرد. برخی پوشش‌ها مانند هزینه‌های بیمارستانی، جز پوشش‌های اصلی محسوب می‌شوند؛ در‌حالی‌که خدماتی مانند دندان‌پزشکی یا جبران هزینه‌های زایمان در گروه پوشش‌های اضافی قرار می‌گیرند. هم‌چنین برخی بیمه‌نامه‌ها پوشش‌های خاصی ارائه می‌دهند که ممکن است بسته‌به شرایط بیمه‌گذار و نوع قرارداد متفاوت باشد. در ادامه با انواع پوشش‌ بیمه تکمیلی و مواردی تحت حمایت هر پوشش به‌طور کامل آشنا می‌شویم.

1- پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی شامل خدمات ضروری می‌شود که ممکن است هزینه‌های سنگینی برای بیمار به همراه داشته باشد. جزئیات پوشش بیمه تکمیلی برای طرح‌های اصلی به شرح زیر است:

• جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی‌درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care (عمل‌های جراحی Day Care جراحی‌هایی هستند که مراحل درمان آن در کمتر از یک روز انجام شود).
• هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان‌ها.
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی (البته این پوشش مشروط ‌به بستری‌ شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌ و ‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج است).

2- پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی برای افراد و خانواده‌هایی طراحی شده است که به خدمات خاص و ویژه‌ای نیاز دارند. این پوشش‌ها به‌طورخاص برای جبران هزینه‌های درمانی پیچیده‌تر و پرهزینه‌تر در نظر گرفته شده‌اند که در بسیاری از موارد بیمه پایه قادر به پوشش کامل آن‌ها نیست. در این بخش از بیمه تکمیلی، خدماتی مانند جراحی‌های تخصصی و پیچیده، هزینه‌های زایمان، درمان‌های ناباروری، خدمات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی و پوشش‌های مرتبط با چشم‌پزشکی، دندان‌پزشکی، اورژانس و شنوایی‌سنجی ارائه می‌شود. جزییات هزینه‌هایی که با پوشش اضافی بیمه تکمیلی جبران می‌شوند به شرح زیر هستند:

سایر پوشش‌های بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی علاوه‌بر پوشش‌های اصلی و اضافی، شامل مجموعه‌ای از خدمات متنوع و تخصصی است که به بیمه‌شدگان کمک می‌کند تا در مواقع اضطراری یا نیاز به درمان‌های خاص، هزینه‌های اضافی را کاهش دهند. این پوشش‌ها به‌طور کلی شامل خدمات زیر هستند:

• جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
• جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی: چنانچه هزینه‌های دندان‌‌پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.
• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند)، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
• ارائه پوشش بیمه‌ای برای خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط ‌به دریافت حق‌‌بیمه اضافی

ارائه پوشش هزینه‌های درمانی به ‌جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلا توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

آیا پوشش بیمه تکمیلی برای ایمپلنت وجود دارد؟

متاسفانه هرچقدر هم که افراد به ایمپلنت دندان احتیاج داشته باشند، بیمه تامین اجتماعی و سایر بیمه‌های پایه هزینه ایمپلنت دندان را تحت پوشش قرار نمی‌دهند. پر کردن جای خالی دندان با وجود اینکه جنبه درمانی دارد و ضروری است، اما جز پوشش‌های اضافی دندانپزشکی بیمه‌های تکمیلی هم قرار ندارد.

اما خبر خوب این است که اگر تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی باشید، ممکن است برخی شرکت‌های بیمه این خدمت را به بیمه‌شدگان ارائه دهند.

درباره فرانشیز بیمه تکمیلی درمان

فرانشیز به مبلغی گفته می‌شود که بیمه‌گزار هنگام استفاده از خدمات بیمه‌ای باید از جیب خود پرداخت کند. این مبلغ معمولا به درصدی از هزینه‌های درمانی مرتبط با هر خدمت یا درمان تبدیل می‌شود و در واقع، سهم بیمه‌شده از هزینه‌های درمان است که قبل از اینکه بیمه تکمیلی هزینه‌ها را پرداخت کند، باید پرداخت شود.

در بیمه تکمیلی درمان، فرانشیز ممکن است برای هر نوع درمان یا خدمات مختلف مانند بستری، جراحی، دارو و آزمایشات مختلف متفاوت باشد.

به‌طور کلی، بیمه‌گزار برای دریافت خدمات تحت پوشش بیمه تکمیلی، باید بخشی از هزینه‌ها را به‌عنوان فرانشیز پرداخت کند که درصد آن به شرایط قرارداد بیمه تکمیلی و نوع خدمات بستگی دارد. برای مثال ممکن است فرانشیز برای بستری در بیمارستان ۱۰ درصد و برای آزمایشات ۲۰ درصد باشد. در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه‌شدن نیست.

این پرداخت‌ها برای بیمه‌های مختلف، به‌ویژه بیمه‌های گروهی و انفرادی متفاوت است و بسته‌به نوع طرح بیمه‌ای انتخابی، میزان فرانشیز متغیر خواهد بود. در برخی طرح‌های بیمه، فرانشیز پایین‌تر و در برخی دیگر، بالاتر است. برای داشتن بهترین تجربه از بیمه تکمیلی و پرداخت مناسب‌ترین هزینه‌ها، توصیه می‌شود که پیش از انتخاب طرح بیمه، همه شرایط مربوط به فرانشیز را به‌طور دقیق مطالعه کنید و با آن آشنا شوید.

آیا می‌توانیم همزمان چند بیمه تکمیلی درمان داشته باشیم؟

شما می‌توانید همزمان از چند بیمه تکمیلی درمان استفاده کنید. به این معنا که امکان خرید چند طرح بیمه تکمیلی از شرکت‌های مختلف وجود دارد؛ اما باید توجه داشته باشید که از هر شرکت بیمه فقط یک طرح می‌توانید انتخاب کنید. برای مثال شما می‌توانید یک طرح بیمه تکمیلی از شرکت دی و یک طرح دیگر از شرکت تعاون خریداری کنید. در این زمینه هیچ محدودیتی برای داشتن بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی وجود ندارد. به این صورت که می‌توانید همزمان از یک بیمه تکمیلی انفرادی و یک بیمه گروهی یا حتی دو بیمه انفرادی یا دو بیمه گروهی بهره‌مند شوید.

با این حال باید در نظر داشته باشید که همه شرکت‌های بیمه، پوشش‌های مشابه یا یکسانی ندارند. به عبارت دیگر هر شرکت بیمه‌ای طرح‌های متفاوتی را با پوشش‌های خاص خود ارائه می‌دهد؛ بنابراین میزان پوشش‌های قابل ارائه بستگی به نوع طرح و شرکت بیمه‌ای انتخابی شما دارد. در انتخاب بیمه تکمیلی مناسب، توصیه می‌شود که به پوشش‌های دقیق و شرایط هر طرح توجه کنید تا بهترین گزینه را با‌توجه‌به نیازهای درمانی‌تان انتخاب کنید.

آیا برای استفاده از بیمه تکمیلی محدودیت سنی وجود دارد؟

حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیشتر از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد؛ افراد سازمان‌ها و صندوق‌‌های بازنشستگی تابع این حکم نیستند و پوشش درمان آن‌ها با پرداخت حق‌‌بیمه اضافی امکان‌‌پذیر است. البته درصورتی‌‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد، پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت. درصورتی‌ که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌ شرط پرداخت حق‌‌ بیمه ادامه خواهد داشت.

چطور بیمه تکمیلی شویم؟

معمولا بیمه‌های تکمیلی درمان به‌صورت گروهی از سوی کارفرما‌ها برای کارمندان خریداری می‌شود. در بیشتر اوقات کارمندان می‌توانند خانواده و اقوام درجه یک خود را هم تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی شرکت خود قرار دهند. برای افرادی که دارای شغل آزاد هستند یا بیمه پایه ندارند، امکان خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی و خانوادگی وجود دارد. شما می توانید به صفحه بیمه درمان تکمیلی در وب‌سایت ازکی مراجعه و با انتخاب نوع بیمه موردنظرتان، آن را خریداری کنید. سپس با وارد کردن اطلاعات خواسته شده، بهترین انتخاب را باتوجه‌به نیازهایتان انجام دهید.

سوالات متداول