سرانه درمان چیست؟ | سرانه درمان تامین اجتماعی ۱۴۰۴

وقتی صحبت از خدمات درمانی و بیمه‌ای می‌شود، یکی از اصطلاحاتی که همیشه مطرح است «سرانه درمان» است؛ مبلغی که هر فرد به‌صورت ماهانه یا سالانه برای بهره‌مندی از خدمات درمانی به صندوق‌های بیمه‌ای می‌پردازد. این عدد در سال ۱۴۰۴ برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی ۲۳۵,۸۰۰ تومان و برای اتباع خارجی ۴۳۳,۰۰۰ تومان تعیین شده است. بسیاری از افراد تفاوت سرانه درمان با مفاهیم دیگری مثل فرانشیز را نمی‌دانند و همین موضوع باعث ابهام در هزینه‌های بیمه‌ای آن‌ها می‌شود. در این راهنما، به‌طور کامل توضیح می‌دهیم سرانه درمان چیست، چه نهادی آن را تعیین می‌کند، چه کسانی از پرداخت آن معاف هستند و مبلغ آن برای گروه‌های مختلف (کارکنان دولت، بازنشستگان، مشاغل آزاد و اتباع خارجی) چقدر است تا بتوانید با دید بازتر انتخاب کنید.

سرانه درمان چیست؟

سرانه درمان در واقع مبلغی است که بیمه‌گذار بابت دریافت خدمات و پوشش بیمه‌ای به‌صورت سالانه پرداخت کند. حق سرانه براساس خدماتی که به هر یک از مشمولین ارائه می‌شود، به‌صورت ماهانه برای هر فرد تعیین می‌شود. نکته مهم اینجاست که حق سرانه در صندوق‌های بیمه‌ای پایه مانند بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت با یکدیگر متفاوت است.

تفاوت سرانه درمان با فرانشیز

فرانشیز در قراردادهای بیمه‌ای، به بخشی از هزینه‌هایی گفته می‌شود که بیمه‌گذار موظف است در ازای دریافت خدمات از مراکز درمانی به موسسات طرف قرارداد پرداخت کند. به ‌عبارت ساده‌تر، زمانی که شما برای دریافت خدمات درمانی به یک مرکز درمانی مانند کلینیک، درمانگاه یا بیمارستان مراجعه می‌کنید، باید مبلغی را به‌عنوان هزینه دریافت خدمات درمانی به آن مرکز پرداخت کنید که همان فرانشیز است.

مبلغ فرانشیز بیمه تکمیلی و بیمه‌های دیگر، به صورت درصدی از هزینه‌های درمانی است و شرکت‌های بیمه‌گر تعهدی برای پرداخت آن ندارند و باید توسط بیمار (بیمه‌گذار) پرداخت شود. این مهم‌ترین تفاوت سرانه درمان با فرانشیز است.

از طرفی، سرانه درمان مبلغی است که هر فرد در ازای دریافت خدمات درمانی باید به‌طورمستقیم به صندوق بیمه تامین اجتماعی یا صندوق بیمه سلامت پرداخت کند؛ بنابراین، سرانه درمان تامین اجتماعی یا سایر صندوق‌ها، با فرانشیز متفاوت است.

حق سرانه درمان را چه کسی مشخص می‌کند؟

حق سرانه درمان (یعنی مبلغی که برای هر بیمه‌شده به صندوق بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی بابت هزینه‌های درمانی در نظر گرفته می‌شود) توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌شود.

این شورا زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فعالیت می‌کند و متشکل از نمایندگان سازمان برنامه‌وبودجه، بیمه مرکزی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سایر نهادهای مرتبط است. تصمیمات شورا بعد از بررسی‌های کارشناسی و براساس شاخص‌هایی مثل نرخ تورم، هزینه‌های واقعی درمان، منابع بودجه‌ای و سیاست‌های کلان سلامت کشور گرفته می‌شود.

سرانه درمان تامین اجتماعی ۱۴۰۴

میزان حق سرانه درمان برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۴ به این صورت تعیین شده است:

براساس اعلام رسمی سازمان تامین اجتماعی، حق سرانه درمان برای صاحبان حرف و مشاغل آزاد و همچنین مستمری‌بگیرانی که طبق مقررات از مستمری‌شان، مبلغی به‌عنوان سرانه درمان کسر می‌شود، از ابتدای فروردین ۱۴۰۴، معادل ۲,۳۵۸,۰۰۰ ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین شده است. این مبلغ برابر با ۲۳۵,۸۰۰ تومان است.

به‌منظور اطلاع از مقدار حق بیمه نیز، می‌توانید مطلب نحوه محاسبه حق بیمه تامین اجتماعی را مطالعه کنید.

نکته: در اطلاعیه‌ای اشاره شده که بیمه‌شدگانی که در اوایل سال با نرخ سال گذشته (۱۴۰۳) حق بیمه را پرداخت کرده‌اند، ما به‌التفاوت سرانه درمان آنان در فیش‌های آینده یا در قالب گردش حساب بدهی سالانه منظور خواهد شد.

سرانه درمان در بیمه سلامت

در بیمه سلامت، 5 صندوق بیمه‌ای وجود دارند که هر کدام از آن‌ها با‌توجه‌به شرایط و ضوابط، حق سرانه متفاوتی دریافت می‌کنند. در ادامه، این صندوق‌ها را در دو گروه صندوق کارکنان دولت و سایر صندوق‌ها قرار می‌دهیم و به توضیح سرانه درمان هر کدام می‌پردازیم.

1. سرانه درمان بیمه سلامت در صندوق کارکنان دولت 1404

صندوق کارکنان دولتی دارای 3 بخش مجزا به شرح زیر است:

• شاغلان دولتی؛
• بازنشستگان دولتی؛
• موظفان دولتی؛

در صندوق کارکنان دولت، حق سرانه درمان بر اساس نسبت هر فرد با شخص بیمه‌شده در دولت تعیین خواهد شد. بنابراین باید بدانید که افراد تبعی 2 و 3 چه کسانی هستند؛ به عنوان مثال، فرد بیمه‌شده در دولت با ‌عنوان تبعی (1)، همسر و فرزندان فرد بیمه‌شده اصلی با عنوان تبعی (2) و پدر و مادر بیمه‌شده اصلی در دولت با عنوان تبعی (3) شناخته می‌شوند. البته در مورد نیروهای مسلح، تبعی درجه 3، غیر از پدر و مادر، شامل خواهر و برادر و عروس و داماد نیز خواهد شد.

سرانه تبعی (1)

سرانه تبعی (1) مختص بیمه‌شده اصلی است. حق سرانه برای افراد شاغل و همین‌طور شاغل‌های خودکفا، 2٪ از حقوق و مزایای مصوب و مستمر آن‌ها تعیین شده است. سرانه درمان در دوران بازنشستگی و موظفین (خودکفا) نیز 1٫7٪ از حقوق و مزایای مصوب آن‌ها خواهد بود.

سرانه تبعی (2)

سرانه تبعی (2) برای همسر و فرزندان بیمه‌شده اصلی تعیین می‌‌شود. حق‌بیمه سرانه همسر و فرزندان افراد شاغل طبق ضوابط جاری در هر صندوق پرداخت شده که معادل حق سرانه بیمه مصوب است.

سرانه تبعی (3)

سرانه تبعی (3) برای پدر و مادر بیمه‌شده اصلی تعیین می‌شود. حق بیمه افراد تبعی درجه 3 برای خدمات درمانی نیروهای مسلح طبق ضوابط صندوق‌ها معادل 2٫9٪ از مازاد حق سرانه بیمه مصوب خواهد بود. در مورد خدمات درمانی نیروهای مسلح، پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس و داماد، به عنوان افراد تبعی درجه ۳ تعیین می‌شوند.

2. سرانه بیمه سلامت سایر صندوق‌ها

سرانه بیمه سلامت برای سایر صندوق‌ها به ۲ بخش تقسیم می‌شود:

• کسانی که توانایی پرداخت سرانه را دارند، مبلغ مصوب از حقوق آن‌‌ها کسر می‌شود.
• اما کسانی که در دهک‌های پایین یارانه (دهک 1، 2 و 3) قرار گرفته و یا جزو بیماران خاص هستند، مستثنی بوده و 100% سرانه درمان آن‌ها را دولت پرداخت خواهد کرد.

حق سرانه درمان بازنشستگان تامین اجتماعی

طبق ماده 89 قانون تامین اجتماعی، این سازمان با هدف مساعدت به بازنشستگان تامین اجتماعی، حق سرانه درمان که در دوران اشتغال و برای شاغل‌های بیمه‌گذار 9٪ بوده را در دوران بازنشستگی کاهش داده و به 2٪ رسانده است؛ بنابراین بازنشستگان با پرداخت 2٪ از حقوق یا مستمری خود از خدمات درمانی بهره‌مند می‌شوند. توجه کنید که مابه‌التفاوت مبلغ پرداختی مستمری‌بگیران، از سوی سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد. در ضمن، لازم نیست که مانند روش پرداخت حق بیمه تامین اجتماعی، به دنبال نحوه پرداخت سرانه درمان هم باشید. زیرا مبلغ مورد‌نظر از مستمری بازنشستگان کسر می‌شود.

حق سرانه درمان اتباع خارجی

طبق مصوبه هیات وزیران، حق سرانه درمان در سال ۱۴۰۴ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ ۴،۳۳۰،۰۰۰ ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین شده است. اگر اتباع خارجی هستید یا یکی از نیروهای شما از اتباع خارجی است، باید اطلاعات لازم برای صدور بیمه برای آن‌ها را بدانید.

افراد معاف از پرداخت سرانه درمان

شاید این سوال برای شما پیش آمده باشد که چه کسانی از پرداخت حق سرانه معاف هستند؟ در پاسخ به این سوال باید گفت که دهک‌های درآمدی پایین (یعنی دهک‌های درآمدی 1، 2 و 3) و افرادی که بیماری‌های خاص دارند، از پرداخت حق سرانه معاف خواهند بود. لازم است بدانید که حتی اگر این افراد استطاعت مالی لازم برای پرداخت حق سرانه را داشته باشند، دولت موظف به پرداخت 100 درصدی حق سرانه از سوی آن‌ها خواهد بود.

همچنین این افراد اگر به خدمات درمانی بیشتری نیاز داشته باشند، می‌توانند با بیمه تکمیلی تامین اجتماعی بخش زیادی از هزینه‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی خود را پوشش دهند.

سرانه درمان؛ کلید دسترسی همگانی به خدمات سلامت

این مقاله از بلاگ ازکی به بررسی سرانه درمان در بیمه مشاغل آزاد، بیمه سلامت برای کارکنان دولت و شرکت‌های خصوصی و بازنشسته‌ها پرداختیم. با اطلاعاتی که در این مطلب به‌ دست آورده‌اید، حالا می‌دانید که این حق سرانه درمان با چه هدفی دریافت شده و مبلغ ماهانه آن برای هر فرد چقدر است.

در واقع سرانه درمان یکی از مهم‌ترین ابزارهای تامین مالی نظام بیمه‌ای کشور است که به‌طور مستقیم بر کیفیت و گستره خدمات درمانی بیمه‌شدگان اثر می‌گذارد. همچنین آشنایی با تفاوت سرانه درمان و فرانشیز، افراد معاف از پرداخت و نحوه محاسبه در گروه‌های مختلف در این مطلب، به شما کمک می‌کند تا تصویر روشنی از تعهدات و حقوق خود داشته باشید.

سوالات متداول