بیمه تکمیلی چیست + نحوه دریافت خسارت درمان و مدارک لازم

یکی از موضوعات بسیار مهم در بیمه تکمیلی، نحوه دریافت هزینه‌های درمانی از شرکت بیمه است. سوالی که ذهن اغلب بیمه گذاران را به خود مشغول می‌کند این است که استعلام و دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه صورت است؟ تفاوت مراجعه به مرکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد چیست؟ چه عواملی بر هزینه درمانی که از بیمه تکمیلی دریافت می‌کنید موثر است؟

همچنین مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی موضوع پیچیده ای است که برای خدمات درمانی مختلف، متفاوت است. آگاهی درباره نحوه دریافت خسارت کمک می‌کند بتوانید به بهترین شکل از بیمه تکمیلی خود استفاده کنید.

بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه‌های پایه مثل بیمه‌های تامین اجتماعی یا خدمات درمانی معمولا تنها 30درصد هزینه‌های خدمات درمانی و پزشکی را پوشش می‌دهند. اما واقعیت این است که هزینه کارهای درمانی و تشخیصی مثل انجام آزمایش یا  انداختن عکس سی‌اتی‌اسکن و … بسیار بالاست. بنابراین بیشتر شرکت‌های بیمه برای جبران حداکثری هزینه کارهای درمانی و بیمارستانی انواع بیمه‌های تکمیلی را در طرح‌ها و پوشش‌های مختلف ارائه می‌کنند. با خرید و تهیه یک بیمه تکمیلی مناسب تقریبا تمام یا دست‌کم بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی برای بیمه‌شده پوشش داده می‌شود.

پس بیمه تکمیلی درمان یک پوشش اضافی است که پرداخت حداکثری هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهد. بیمه‌نامه تکمیلی درمان همچنین هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی که تحت پوشش بیمه‌ اصلی شما نیستتد (مانند هزینه‌های دندانپزشکی و بینایی) را هم پرداخت می‌کند.

خدمات بیمه تکمیلی شامل چه مواردی است؟

طرح‌های بیمه‌های تکمیلی بسیار متنوع هستند و پوشش‌های مختلفی دارند. بیمه‌شده می‌تواند با توجه به نیاز خود و خانواده‌اش هرکدام از این پوشش‌ها را انتخاب کرده و به‌عنوان خدمات بیمه تکمیلی درمانی خریداری کند. البته به‌طور کلی پوشش‌های اصلی بیمه‌های تکمیلی معمولا موارد زیر را شامل می‌شوند:

خدمات بیمارستانی

یکی از مهمترین پوشش‌های بیمه‌های درمانی، پرداخت هزینه‌های خدمات بیمارستانی است. بیمه‌نامه‌های تکمیلی هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف، و همچنین هزینه عمل‌های جراحی فوق‌تخصصی و حساس مثل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان را پرداخت می‌کنند.

خدمات شکستگی و سرپایی

هزینه‌های مربوط به خدمات پزشکی و درمانی سرپایی مثل گچ‌گرفتن دست یا پا، ختنه و … هم توسط بیمه‌های تکمیلی پوشش داده می‌شود. به‌طور کلی هزینه جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی هم جرو پوشش‌های بیمه تکمیلی قرار دارد.

خدمات آزمایشگاهی

از دیگر پوشش‌های مهم بیمه‌های تکمیلی پرداخت هزینه‌های آزمایشگاهی است. مهمترین خدمات آزمایشگاهی تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی عبارتند از:

• هزینه انواع خدمات پاراكلینیكی تشخیصی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی‌اسکن، انواع آندوسکپی، ام‌آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
• هزینه سایر خدمات تشخیصی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی
• هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی

خدمات هزینه آمبولانس

هزینه‌های مربوط به استفاده از آمبولانس‌های شهری و بین‌شهری هم از جمله خدماتی است که با داشتن بیمه‌های تکمیلی، به بیمه‌شده پرداخت می‌شود.

سایر پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی هم شامل موارد زیر هستند که می‌توانید همه یا چندین مورد از آن‌ها را به بیمه تکمیلی خود اضافه کنید:

• هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین
• هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی مرتبطIUI ،ZIFT ، GIFT، میکرواینجکشن و IVF شیمی درمانی
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
• ویزیت و دارو (مطابق با فهرست داروهای مجاز کشور مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه پرداخت می‌شود)
• هزینه خدمات اورژانس در موارد غیربستری
• دندانپزشكی (پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی چه خدماتی دارد؟)

عوامل موثر بر دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

زمانی که به مرکز درمانی مراجعه می‌کنید چند عامل در هزینه‌ای که باید در آن مرکز بپردازید، موثر است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و …)، سقف تعهدات شرکت بیمه، فرانشیز، تعرفه وزارت بهداشت و طرف قرارداد بودن مرکز درمانی با شرکت بیمه، از عوامل مهم دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی است.

سقف تعهدات شرکت بیمه

فاکتور بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سقف تعهدات شرکت بیمه است. شرکت بیمه هزینه‌های درمان را تا مبلغ مشخصی، پرداخت می‌کند. در نتیجه اگر هزینه درمان شما بیش از مبلغی باشد که شرکت بیمه متعهد شده، مازاد آن را باید خودتان پرداخت کنید. اما اگر هزینه های درمانی کمتر یا برابر با سقف تعهدات بیمه باشد، با کسر فرانشیز، هزینه ها کامل توسط بیمه پرداخت می‌شود.

فرانشیز

فرانشیز عامل موثر بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی است. به این معنا که در بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه‌های درمان را باید خودتان پرداخت کنید. این درصد در شرکت‌های مختلف، متفاوت بوده و بین 0تا 30 درصد متغییر است.

سهم بیمه‌گر پایه

سومین عامل، سهم بیمه‌گر پایه ( تامین اجتماعی، سلامت و … ) در پرداخت هزینه‌های درمان است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و … )  از هزینه ای که بیمه تکمیلی باید پرداخت کند، کسر می‌شود. اگر مرکز درمانی که به آن مراجعه می‌کنید طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، سهم بیمه پایه پرداخت می‌شود. اما اگر مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشد، سهم بیمه‌گر پایه را باید خودتان پرداخت کنید.

البته در موارد استثنایی مثل بستری و جراحی، می‌توانید بعد از پرداخت هزینه‌ها، با مراجعه به سازمان تامین اجتماعی، سهم بیمه پایه را از آن دریافت کنید. اما در موارد دیگر، مثل دندانپزشکی، آزمایش و … در صورت مراجعه به مرکز غیر طرف قراداد با تامین اجتماعی، نمی‌توانید هزینه‌ها را از این بیمه، دریافت کنید. در نتیجه باید سهم بیمه پایه را خودتان پرداخت کنید.

در مواردی لازم است جزو  مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سندی مبنی بر این که بیمه‌گر پایه سهم خود را پرداخت کرده، به شرکت بیمه تحویل داده شود.

تعرفه وزارت بهداشت

تعرفه وزارت بهداشت برای انجام خدمات درمانی فاکتور دیگری است که در جبران خسارت بیمه تکمیلی موثر است. وزارت بهداشت هر ساله برای خدمات درمانی مختلف، تعرفه مشخصی تعیین می‌کند. هزینه‌های درمانی بر اساس این تعرفه توسط بیمه پرداخت می‌شود.

شرکت بیمه با مراکز درمانی مشخصی قرارداد می‌بندد. مراکز درمانی طرف قرارداد عموما بر اساس تعرفه مشخص شده توسط وزارت بهداشت، هزینه‌های درمانی را محاسبه می‌کنند. به همین علت در مرکز درمانی طرف قرارداد، هزینه‌ها تا سقف تعهدات، توسط شرکت بیمه پرداخت می‌شود.

منظور از مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی چیست؟

تمام شرکت‌های بیمه برای خدمت‌رسانی بهتر به بیمه‌شده‌های خود معمولا با تعدادی از بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها، کلینیک‌ها و … قرداد همکاری می‌بندد. یعنی به این مراکز اعلام می‌کنند که هزینه‌های مربوط به خدمات پزشکی و درمانی بیمه‌شدگان‌شان را آن‌ها پرداخت می‌کنند و نیازی نیست تا برای پذیرش پولی از بیمار گرفته شود.

نحوه گرفتن خسارت درمان از بیمه تکمیلی

برای دریافت هزینه‌ها خدمات بیمارستانی و پزشکی از بیمه تکمیلی دو راه وجود دارد.

مراجعه به مرکز طرف قرارداد با شرکت بیمه

اولین راه این است که بیمه‌شده برای انجام کارهای درمانی خود به مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی‌اش می‌رود. در مراکز طرف قرارداد بیمه‌شده به‌جز مبلغ ناچیز فرانشیر نباید هیچ هزینه‌ای پرداخت کند. البته حتما باید از قبل معرفی‌نامه از شرکت بیمه خود گرفته و همراه داشته باشد.

نکته مهم اینجا میزان سقف تعهدات بیمه تکمیلی است. اصولا هر بیمه‌نامه تکمیلی با توجه به تعداد پوشش‌های انتخابی بیمه‌شده و حق بیمه دریافتی می‌‌تواند سقف پرداخت متفاوتی داشته باشد. یعنی اگر پوشش بیمه‌ای کافی داشته باشید و مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، تا سقف تعهدات بیمه، هزینه‌های شما در مرکز درمانی پرداخت خواهد شد. (با کسر فرانشیز)

مراجعه به مرکز درمانی غیر طرف قراداد با شرکت بیمه

اگر به مرکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کنید باید تمام هزینه‌های درمانی را خودتان پرداخت کنید. سپس می‌توانید با در دست داشتن مدارک پزشکی و فاکتور پرداختی که در مرکز درمانی مهر شده، به شرکت بیمه یا واحد خسارت آن مراجعه کنید. مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی که باید به شرکت بیمه ارائه کنید، برای خدماث درمانی مثل جراحی، بستری، پاراکلینیکی، ویزیت و دارو متفاوت است که در مطلب بعد بیان شده است.

شرکت بیمه پس از بررسی مدارک پزشکی شما بر اساس تعرفه وزارت بهداشت هزینه‌ها را پرداخت می‌کند.

برای مثال تعرفه ویزیت پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکترای تخصصی در علوم پایه در بخش سرپایی خصوصی در صورت عدم اجرای نسخه الکترونیکی سلامت ۴۴۶ هزار ریال و در برنامه نسخه الکترونیکی سلامت ۵۲۷ هزار ریال است (تعرقه سال 1400). حالا اگر ویزیت پزشک متخصص ( طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد) 100 هزار تومان، سقف بیمه تکمیلی 50هزار تومان و سهم بیمه پایه 5 هزارتومان و فرانشیز بیمه تکمیلی انتخابی 10% باشد:

تفاوت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد

با توجه به این که تمام مراکز درمانی، موظف اند هزینه‌های درمانی را بر اساس تعرفه مشخص محاسبه کنند، تنها تفاوتی که مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد با غیر طرف قرارداد دارد این است که در مرکز طرف قرارداد هزینه‌ها از اول توسط بیمه پرداخت می‌شود اما در مرکز غیر طرف قرارداد ابتدا باید هزینه‌ها را خودتان پرداخت کنید. سپس نسبت به دریافت خسارت بیمه تکمیلی اقدام کرده و آن را از شرکت بیمه دریافت کنید.

نکته مهم این است که اگر هزینه‌های درمان در مرکز طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد، بیش از تعرفه وزارت بهداشت محاسبه شود، مابه‌تفاوت تعرفه و هزینه‌ای که مرکز درمانی از شما دریافت کرده، توسط بیمه پرداخت نمی‌شود.

البته  مراکز طرف قرارداد به علت تعهدی که به شرکت‌های بیمه دارند عموما تمام هزینه‌ها را بر اساس تعرفه محاسبه می‌کنند و کمتر اتفاق می افتد بیمه تمام هزینه‌ها را در مرکز درمانی طرف قرارداد پرداخت نکند.

با توجه به این که تمام مراکز درمانی، موظف اند هزینه‌های درمانی را بر اساس تعرفه مشخص محاسبه کنند، تنها تفاوتی که مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد با غیر طرف قرارداد دارد این است که در مرکز طرف قرارداد هزینه‌ها از اول توسط بیمه پرداخت می‌شود اما در مرکز غیر طرف قرارداد ابتدا باید هزینه‌ها را خودتان پرداخت کنید. سپس نسبت به دریافت خسارت بیمه تکمیلی اقدام کرده و آن را از شرکت بیمه دریافت کنید.

مدارک لازم برای معرفی نامه بیمارستان جهت خسارت درمان

گفتیم که برای استفاده از بیمه تکمیلی نیاز به گرفتن معرفی‌نامه داریم. بعضی از شرکت‌ها امکان صدور معرفی‌نامه را به شکل آنلاین فراهم کرده اند.  به جای دریافت حضوری معرفی‌نامه، شرکت بیمه آن را برای مرکز درمانی طرف قراداد ارسال می‌کند و یا فرد می‌تواند با مراجعه به سایت بیمه معرفی‌نامه را آنلاین دریافت کند. البته این مورد تنها مخصوص بیمه‌های گروهی است.

در بیمه‌های انفرادی عموما معرفی‌نامه باید به شکل حضوری دریافت شود. به جز در بیمه انفرادی SOS که می‌توان معرفی‌نامه را به شکل آنلاین دریافت کرد.

البته برای گرفتن معرفی‌نامه باید مدارک زیر را آماده کنید:

• دستور پزشک همراه با تاریخ و مهر پزشک مربوطه
• مدارک مربوط به بیماری (اسکن، سونوگرافی، ام ار ای و…) در موارد بیمارستانی

اگر هم دلیل استفاده از خدمات پزشکی حادثه است باید برای گرفتن معرفی‌نامه مدارک زیر را تحویل شرکت بیمه بدهید:

• تاریخ اولین مراجعه به اورژانس با مدارک مستند
• گزارش حادثه از مراجع ذی‌صلاح

مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

همان طور که در مطلب قبل بیان شد، برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، بعد از مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه، باید مدارک پزشکی خود را برای بررسی به شرکت بیمه تحویل دهید. مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه تقریبا یکسان است. برای دریافت اطلاعات دقیق‌تر قبل از ارسال مدارک، حتما با شرکت بیمه خود تماس بگیرید.

نحوه دریافت هزینه پاراکلینیکی از بیمه تکمیلی

برای گرفتن هزینه‌های خدمات پاراکلینیکی باید حتما کپی جواب آزمایش یا سی‌تی‌اسکن و … را همراه با دستور پزشک معالج مربوطه به شرکت بیمه تحویل بدهید. فراموش نکنید که اصل آزمایش‌ها و عکس‌ها را به بیمه‌گذار ندهید. این‌ مدارک سوابق پزشکی شما هستند و بهتر است پیش خودتان نگهشان دارید.

بهترین بیمه تکمیلی را ازکی بگیرم؟

با توجه به این که شرکت‌های زیادی در زمینه فروش بیمه تکمیلی فعالیت می‌کنند انتخاب مناسب‌ترین آن کار آسان نخواهد بود. همچنین تعداد محدودی از شرکت‌های بیمه، درمان تکمیلی را به شکل بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌کنند، آگاهی از طرح‌های مختلف و به روزترین اطلاعات بسیار مهم است. همچنین ازکی در طرح جدید خود اقدام به فروش بیمه تکمیلی برای گروه‌های زیر پنجاه نفر کرده است. امکان پیگیری خسارت بیمه تکمیلی و دریافت آن زودتر از موعد مقرر از دیگر خدمات ازکی می‌باشد. برای دریافت مشاوره رایگان میتوانید با مشاوران ازکی تماس بگیرید. همچنین به منظور خرید آنلاین بیمه و اطلاع از طرح‌های جدید می‌توانید به وبسایت ازکی مراجعه کنید.

علاوه بر روش‌های بالا شما می‌توانید در صورت تمایل فرم زیر را برای خرید بیمه تکمیلی گروهی پر کنید تا همکاران ما در اولین فرصت با شما تماس بگیرند.