دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی | مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

یکی از موضوعات بسیار مهم در بیمه تکمیلی، نحوه دریافت هزینه‌های درمانی از شرکت بیمه است. سوالی که ذهن اغلب بیمه گذاران را به خود مشغول می‌کند این است که استعلام و دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه صورت است؟ تفاوت مراجعه به مرکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد چیست؟ چه عواملی بر هزینه درمانی که از بیمه تکمیلی دریافت می‌کنید موثر است؟

همچنین مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی موضوع پیچیده ای است که برای خدمات درمانی مختلف، متفاوت است. آگاهی درباره نحوه دریافت خسارت کمک می‌کند بتوانید به بهترین شکل از بیمه تکمیلی خود استفاده کنید.

حتما بخوانید:  بیمه تکمیلی درمان چیست؟ | شرایط بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی گروهی

عوامل موثر بر دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

زمانی که به مرکز درمانی مراجعه می‌کنید چند عامل در هزینه‌ای که باید در آن مرکز بپردازید، موثر است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و …)، سقف تعهدات شرکت بیمه، فرانشیز، تعرفه وزارت بهداشت و طرف قرارداد بودن مرکز درمانی با شرکت بیمه، از عوامل مهم دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی است.

سقف تعهدات شرکت بیمه

فاکتور بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سقف تعهدات شرکت بیمه است. شرکت بیمه هزینه‌های درمان را تا مبلغ مشخصی، پرداخت می‌کند. در نتیجه اگر هزینه درمان شما بیش از مبلغی باشد که شرکت بیمه متعهد شده، مازاد آن را باید خودتان پرداخت کنید. اما اگر هزینه های درمانی کمتر یا برابر با سقف تعهدات بیمه باشد، با کسر فرانشیز، هزینه ها کامل توسط بیمه پرداخت می‌شود.

فرانشیز

فرانشیز عامل موثر بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی است. به این معنا که در بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه‌های درمان را باید خودتان پرداخت کنید. این درصد در شرکت‌های مختلف، متفاوت بوده و بین 0تا 30 درصد متغییر است.

حتما بخوانید:  فرانشیز بیمه چیست؟ انواع فرانشیز در بیمه

سهم بیمه‌گر پایه

سومین عامل، سهم بیمه‌گر پایه ( تامین اجتماعی، سلامت و … ) در پرداخت هزینه‌های درمان است. سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و … )  از هزینه ای که بیمه تکمیلی باید پرداخت کند، کسر می‌شود. اگر مرکز درمانی که به آن مراجعه می‌کنید طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، سهم بیمه پایه پرداخت می‌شود. اما اگر مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشد، سهم بیمه‌گر پایه را باید خودتان پرداخت کنید.

البته در موارد استثنایی مثل بستری و جراحی، می‌توانید بعد از پرداخت هزینه‌ها، با مراجعه به سازمان تامین اجتماعی، سهم بیمه پایه را از آن دریافت کنید. اما در موارد دیگر، مثل دندانپزشکی، آزمایش و … در صورت مراجعه به مرکز غیر طرف قراداد با تامین اجتماعی، نمی‌توانید هزینه‌ها را از این بیمه، دریافت کنید. در نتیجه باید سهم بیمه پایه را خودتان پرداخت کنید.

در مواردی لازم است جزو  مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سندی مبنی بر این که بیمه‌گر پایه سهم خود را پرداخت کرده، به شرکت بیمه تحویل داده شود.

دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

دریافت خسارت بیمه تکمیلی

تعرفه وزارت بهداشت

تعرفه وزارت بهداشت برای انجام خدمات درمانی فاکتور دیگری است که در جبران خسارت بیمه تکمیلی موثر است. وزارت بهداشت هر ساله برای خدمات درمانی مختلف، تعرفه مشخصی تعیین می‌کند. هزینه‌های درمانی بر اساس این تعرفه توسط بیمه پرداخت می‌شود.

شرکت بیمه با مراکز درمانی مشخصی قرارداد می‌بندد. مراکز درمانی طرف قرارداد عموما بر اساس تعرفه مشخص شده توسط وزارت بهداشت، هزینه‌های درمانی را محاسبه می‌کنند. به همین علت در مرکز درمانی طرف قرارداد، هزینه‌ها تا سقف تعهدات، توسط شرکت بیمه پرداخت می‌شود.


مراجعه به مرکز طرف قرارداد با شرکت بیمه

نکته مهم این است که قبل از مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد، حتما باید از شرکت بیمه معرفی‌نامه دریافت کنید. بعضی از شرکت‌ها امکان صدور معرفی‌نامه را به شکل آنلاین فراهم کرده اند.  به جای دریافت حضوری معرفی‌نامه، شرکت بیمه آن را برای مرکز درمانی طرف قراداد ارسال می‌کند و یا فرد می‌تواند با مراجعه به سایت بیمه معرفی‌نامه را آنلاین دریافت کند. البته این مورد تنها مخصوص بیمه‌های گروهی است.

در بیمه‌های انفرادی عموما معرفی‌نامه باید به شکل حضوری دریافت شود. به جز در بیمه انفرادی SOS که می‌توان معرفی‌نامه را به شکل آنلاین دریافت کرد.

بر اساس عواملی که در مطلب بالا به آن اشاره شد، اگر پوشش بیمه‌ای کافی داشته باشید و مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، تا سقف تعهدات بیمه، هزینه‌های شما در مرکز درمانی پرداخت خواهد شد. (با کسر فرانشیز)

مراجعه به مرکز درمانی غیر طرف قراداد با شرکت بیمه

اگر به مرکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کنید باید تمام هزینه‌های درمانی را خودتان پرداخت کنید. سپس می‌توانید با در دست داشتن مدارک پزشکی و فاکتور پرداختی که در مرکز درمانی مهر شده، به شرکت بیمه یا واحد خسارت آن مراجعه کنید. مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی که باید به شرکت بیمه ارائه کنید، برای خدماث درمانی مثل جراحی، بستری، پاراکلینیکی، ویزیت و دارو متفاوت است که در مطلب بعد بیان شده است.

شرکت بیمه پس از بررسی مدارک پزشکی شما بر اساس تعرفه وزارت بهداشت هزینه‌ها را پرداخت می‌کند.

در جدول زیر، برای مثال ویزیت پزشک متخصص را ( طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد) 50 هزار تومان، سهم بیمه پایه 5 هزارتومان و فرانشیز را 10% در نظر گرفته ایم. تمام اعداد صرفا مثال و برای درک بهتر موضوع بیان شده است.

خسارت بیمه درمان

خسارت بیمه درمان

تفاوت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد

با توجه به این که تمام مراکز درمانی، موظف اند هزینه‌های درمانی را بر اساس تعرفه مشخص محاسبه کنند، تنها تفاوتی که مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد با غیر طرف قرارداد دارد این است که در مرکز طرف قرارداد هزینه‌ها از اول توسط بیمه پرداخت می‌شود اما در مرکز غیر طرف قرارداد ابتدا باید هزینه‌ها را خودتان پرداخت کنید. سپس نسبت به دریافت خسارت بیمه تکمیلی اقدام کرده و آن را از شرکت بیمه دریافت کنید.

نکته مهم این است که اگر هزینه‌های درمان در مرکز طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد، بیش از تعرفه وزارت بهداشت محاسبه شود، مابه‌تفاوت تعرفه و هزینه‌ای که مرکز درمانی از شما دریافت کرده، توسط بیمه پرداخت نمی‌شود.

البته  مراکز طرف قرارداد به علت تعهدی که به شرکت‌های بیمه دارند عموما تمام هزینه‌ها را بر اساس تعرفه محاسبه می‌کنند و کمتر اتفاق می افتد بیمه تمام هزینه‌ها را در مرکز درمانی طرف قرارداد پرداخت نکند.

با توجه به این که تمام مراکز درمانی، موظف اند هزینه‌های درمانی را بر اساس تعرفه مشخص محاسبه کنند، تنها تفاوتی که مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد با غیر طرف قرارداد دارد این است که در مرکز طرف قرارداد هزینه‌ها از اول توسط بیمه پرداخت می‌شود اما در مرکز غیر طرف قرارداد ابتدا باید هزینه‌ها را خودتان پرداخت کنید. سپس نسبت به دریافت خسارت بیمه تکمیلی اقدام کرده و آن را از شرکت بیمه دریافت کنید. 

مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

همان طور که در مطلب قبل بیان شد، برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، بعد از مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه، باید مدارک پزشکی خود را برای بررسی به شرکت بیمه تحویل دهید. مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه تقریبا یکسان است. برای دریافت اطلاعات دقیق‌تر قبل از ارسال مدارک، حتما با شرکت بیمه خود تماس بگیرید.

خدمات درمانی مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
     پاراکلینیکی
  •  اصل قبض یا فاکتور پرداخت وجه که دارای تاریخ و مهر مرکز درمانی باشد

  •  کپی جواب

  •  برگه دستور پزشک (از دفترچه بیمه یا سربرگ پزشک)
 زایمان طبیعی یا

        سزارین

  • اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان

  • اصل برگه ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان

  • اصل قبوض رسید و رونوشت جواب هرگونه آزمایش، اسکن،سونو و…..ارائه برگه شرح عمل جراحی
جراحی و بستری
  • اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان

  • اصل برگه ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان

  • اصل قبوض رسید و رونوشت جواب هرگونه آزمایش، اسکن،سونو و… ارائه برگه شرح عمل جراحی

  • اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
مراقبت در حین

       بستری

  • ارائه برگه سیر بیماری

  • گواهی پزشک مبنی بر تعداد ویزیت صورت گرفته با مهر
       ویزیت 
  • گواهی پزشک مبنی بر انجام ویزیت که دارای نام بیمار و تاریخ و مهر پزشک باشد.
        عینک
  • برگه اپتومتری ( تعیین شماره چشم )

  • برگه پرداخت هزینه عینک ممهور به مهر عینک سازی
    دندانپزشکی
  • جهت پرداخت هزینه روکش و عصب کشی ارائه عکس قبل و بعد از انجام ضروری است.

  • برگه پرداخت وجه دندانپزشکی ممهور به مهر پزشک یا مرکز دندانپزشکی.

بهترین بیمه تکمیلی را ازکی بگیرم؟

با توجه به این که شرکت‌های زیادی در زمینه فروش بیمه تکمیلی فعالیت می‌کنند انتخاب مناسب‌ترین آن کار آسان نخواهد بود. همچنین تعداد محدودی از شرکت‌های بیمه، درمان تکمیلی را به شکل بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌کنند، آگاهی از طرح‌های مختلف و به روزترین اطلاعات بسیار مهم است. همچنین ازکی در طرح جدید خود اقدام به فروش بیمه تکمیلی برای گروه‌های زیر پنجاه نفر کرده است. امکان پیگیری خسارت بیمه تکمیلی و دریافت آن زودتر از موعد مقرر از دیگر خدمات ازکی می‌باشد. برای دریافت مشاوره رایگان میتوانید با مشاوران ازکی تماس بگیرید. همچنین به منظور خرید آنلاین بیمه و اطلاع از طرح‌های جدید می‌توانید به وبسایت ازکی مراجعه کنید.


نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی | مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
4.7 (94.86%) 35 votes
Print Friendly, PDF & Email

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *