بیمه خدمات درمانی یا همان بیمه سلامت چیست؟

وقتی بیماری سراغمان می‌آید یا حادثه‌ای رخ می‌دهد، اولین چیزی که نگرانمان می‌کند، نه درمان، بلکه هزینه‌های درمانی است. اینجاست که بیمه خدمات درمانی یا همان بیمه سلامت وارد عمل می‌شود؛ پوششی حمایتی که برای میلیون‌ها ایرانی به‌ویژه اقشار فاقد بیمه یا کم‌درآمد، راه نجات محسوب می‌شود.

در حال حاضر بیمه سلامت در قالب ۶ طرح اصلی از جمله بیمه همگانی رایگان، بیمه روستایی، بیمه ایرانیان و بیمه بیماران خاص ارائه می‌شود و خدمات متنوعی از بستری، دارو، ویزیت، آزمایش، تصویربرداری و توانبخشی را پوشش می‌دهد.

در این مقاله، به‌طورکامل با انواع بیمه سلامت ایرانیان، پوشش‌ها، شرایط ثبت‌نام و تفاوت آن با تامین اجتماعی آشنا می‌شوید؛ اگر هنوز تحت پوشش این بیمه نیستید یا به‌دنبال بهترین گزینه برای خود و خانواده‌تان هستید، حتما ادامه مطلب را بخوانید.

ساده و سریع بیمه کن و تخفیف بگیر. کد تخفیف: off

بیمه خدمات درمانی چیست؛ تغییر به بیمه سلامت

بیمه سلامت که پیش‌تر با نام بیمه خدمات درمانی شناخته می‌شد، یکی از مهم‌ترین ابزارهای حمایتی در نظام سلامت ایران شناخته می‌شود. بیمه سلامت نوعی بیمه پایه درمانی کشور و زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. این بیمه هزینه‌های مختلف خدمات سلامت و پزشکی، اعم از ارتقا سلامت، پیشگیری، درمان و توانبخشی افراد بیمه‌شده را پوشش می‌دهد.

بیمه خدمات درمانی (بیمه سلامت) برای حمایت از افرادی طراحی شده است که تحت پوشش بیمه‌های دیگر مانند تامین اجتماعی، بیمه تکمیلی یا بیمه‌های خصوصی نیستند. با پرداخت یا تحمیل هزینه‌های مختلف خدمات سلامت و پزشکی، بیمه سلامت نقش مهمی در کاهش فشار مالی ناشی از بیماری‌ها و حوادث ایفا می‌کند.

داستان تغییر نام و ساختار بیمه خدمات درمانی به بیمه سلامت

بیمه خدمات درمانی که در سال ۱۳۷۳ با هدف پوشش همگانی خدمات درمانی برای اقشار مختلف جامعه تاسیس شد، در سال ۱۳۹۰ به سازمان بیمه سلامت ایران تغییر نام یافت. در مهرماه ۱۳۹۱ تصمیم بر آن شد که سازمان بیمه سلامت جایگزین بیمه خدمات درمانی شود. این اقدام برای مدیریت یکپارچه‌تر بیمه‌های سلامت و بهبود ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان انجام شد. با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت ایران می‌توانید با انواع طرح‌ها، پوشش‌ها و مراکز طرف قرارداد این بیمه آشنا شوید.

تفاوت بیمه سلامت و خدمات درمانی از نظر ساختاری و عملکردی

با تغییر نام بیمه خدمات درمانی به بیمه سلامت، سازمان جدید تلاش کرد تا با عقد قرارداد با بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، داروخانه‌ها و سایر مراکز درمانی، خدمات گسترده‌تری را به بیمه‌شدگان ارائه دهد. در این ساختار، بیمه‌شدگان هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد، فقط بخشی از هزینه را به‌عنوان فرانشیز پرداخت می‌کنند و مابقی هزینه‌ها توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌شود.

تغییر ساختار از بیمه خدمات درمانی به بیمه سلامت ایران، نقش مهمی در افزایش دسترسی مردم به خدمات درمانی با کیفیت و مقرون‌به‌صرفه ایفا کرد. این تحول نشان‌دهنده تلاش دولت برای ارتقا سطح سلامت جامعه و حمایت از اقشار مختلف در برابر هزینه‌های درمانی است.

چرا بیمه سلامت خدمات درمانی اهمیت دارد؟

با افزایش هزینه‌های درمانی، بسیاری از افراد ممکن است در مواجهه با بیماری‌ها یا حوادث، توان مالی کافی برای پرداخت هزینه‌های پزشکی را نداشته باشند. بیمه سلامت با پوشش بخشی از این هزینه‌ها، به افراد کمک می‌کند تا بدون نگرانی از بار مالی، به خدمات درمانی مورد‌نیاز دسترسی داشته باشند. این بیمه برای اقشار کم‌درآمد و آسیب‌پذیر جامعه اهمیت ویژه‌ای دارد.

انواع بیمه خدمات درمانی

بیمه سلامت ایران با هدف تامین پوشش درمانی برای اقشار مختلف جامعه در قالب طرح‌های متنوعی ارائه می‌شود تا نیازهای گوناگون افراد را برآورده سازد. انواع بیمه سلامت یا همان بیمه خدمات درمانی عبارتند از:

باتوجه‎به تنوع طرح‌های بیمه سلامت افراد می‌توانند براساس شرایط اقتصادی و اجتماعی خود، مناسب‌ترین گزینه را انتخاب کرده و از خدمات درمانی مورد‌نیاز بهره‌مند شوند. در فرآیند ثبت‌نام، اطلاعات هویتی و اقتصادی افراد بررسی می‌شود تا نوع پوشش بیمه‌ای مناسب تعیین گردد. برخی از طرح‌های بیمه سلامت به‌صورت رایگان ارائه می‌شوند؛ در حالی که برای برخی طرح‌ها، پرداخت حق بیمه لازم است.

1- بیمه سلامت همگانی ایرانیان؛ حمایت رایگان برای افراد فاقد بیمه

از آنجا که میلیون‌ها ایرانی تحت‌پوشش هیچکدام از انواع بیمه خدمات درمانی نیستند و با هدف حمایت از افراد کم‌درآمد، وزارت بهداشت طرح بیمه خدمات درمانی همگانی را ارائه کرد. پوشش‌های این بیمه‌نامه برای دهک‌های اول، دوم و سوم کاملا رایگان است. از دهک‌های چهارم به بعد مبلغی گرفته می‌شود؛ البته این مبلغ، همچنان بسیار کمتر از حق بیمه کامل است.

این بیمه به‌صورت خانوادگی ارائه می‌شود و خدمات آن در مراکز درمانی دولتی قابل استفاده است. اگر افراد خانواده تحت پوشش بیمه درمانی دیگری نباشند، به‌صورت انفرادی می‌توانند از این بیمه‌نامه بهره ببرند. به‌طورکلی متقاضیان برای دریافت این بیمه‌نامه باید:

2- بیمه سلامت ایرانیان؛ پوشش گسترده با پرداخت حق بیمه

بیمه سلامت ایرانیان برای افرادی است که تحت پوشش بیمه‌های دیگر نیستند و درآمد آن‌ها بالاتر از ۴۰٪ حداقل حقوق سالانه است. متقاضیان با پرداخت حق بیمه سالیانه می‌توانند از خدمات درمانی در مراکز دولتی و خصوصی طرف قرارداد بهره‌مند شوند. این بیمه نیز به‌صورت خانوادگی ارائه می‌شود.

3- بیمه روستاییان و عشایر؛ خدمات رایگان برای ساکنان مناطق کمتر توسعه‌یافته

بیمه روستاییان که از زیرمجموعه‌های بیمه خدمات درمانی همگانی است، به روستاییان و افرادی تعلق می‌گیرد که در شهرهای کوچک‌تر از ۲۰ هزار نفر زندگی می‌کنند. هزینه بیمه روستایی، کاملا توسط دولت تامین می‌شود و فقط در مراکز درمانی دولتی قابل‌استفاده است.

4- بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت؛ پوشش ویژه کارمندان دولت و خانواده‌هایشان

کارمندان دولت و افراد تحت تکفل آن‌ها که تحت پوشش بیمه‌های دیگر نیستند، می‌توانند از این بیمه بهره‌مند شوند. حق بیمه از طریق کسر از حقوق ماهیانه پرداخت می‌شود و خدمات آن در مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد ارائه می‌شود.

5- بیمه سلامت بیماری‌های خاص؛ حمایت ویژه برای شرایط خاص

مبتلایان به بیماری‌های خاص (تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، ام‌اس و …) می‌توانند بدون نیاز به پرداخت حق بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت بیماران خاص قرار بگیرند. بیمه سلامت بیماران خاص و صعب‌العلاج، ۱۰۷ گروه بیماری را تحت پوشش قرار می‌دهد. از جمله این بیماری‌ها می‌توان به تالاسمی، هموفیلی، دیالیز، پیوند کلیه، انواع سرطان‌ها، ام‌اس، اوتیسم، دیابت، صرع، بیماری‌های روانی مزمن، بیماری‌های متابولیک، ای‌بی، ALS و بیماری‌های نادر و پرهزینه اشاره کرد.

بیمه سلامت برای بیماران خاص، خدمات متنوعی را به‌صورت رایگان یا با فرانشیز بسیار پایین ارائه می‌دهد. این خدمات شامل ویزیت پزشک، داروهای تخصصی، خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری، بستری، توانبخشی و تجهیزات پزشکی می‌شود. هم‌چنین بسته‌های حمایتی ویژه‌ای برای این بیماران در نظر گرفته شده است.

6- بیمه سلامت اتباع خارجی در ایران

بیمه سلامت اتباع یکی از برنامه‌های حمایتی دولت ایران است که با هدف ارائه خدمات بهداشتی و درمانی به اتباع خارجی مقیم کشور طراحی شده است. این طرح به اتباع خارجی با مدارک معتبر اقامتی، مانند کارت آمایش، کارت هویت یا برگه تردد، امکان دسترسی به خدمات پزشکی با هزینه‌های مقرون‌به‌صرفه را می‌دهد.

هم‌چنین طرح بیمه سلامت همگانی (UPHI) برای پناهندگان برخوردار از کارت آمایش یا کارت هویت معتبر در دسترس قرار دارد. این بیمه خانوادگی است و همه اعضای خانواده باید به‌صورت همزمان ثبت‌نام کنند. پوشش‌های این طرح بیمه اتباع خارجی شامل هزینه‌های بستری، خدمات پاراکلینیکی (مانند ویزیت پزشک، دارو، آزمایش و رادیولوژی) در بیمارستان‌ها و داروخانه‌های وابسته به وزارت بهداشت است.

آشنایی با پوشش‌های بیمه خدمات درمانی سلامت

 خدمات درمانی بیمه سلامت پوشش‌های متنوعی دارد که شامل موارد زیر است:

اگر مراکز خصوصی با بیمه سلامت قرارداد داشته باشند، این هزینه‌ها را تحت پوشش قرار می‌دهند. لازم به ذکر است که پوشش‌های بیمه های خدمات درمانی ممکن است بسته‌به نوع بیمه‌نامه و قراردادهای منعقده با مراکز درمانی متفاوت باشد. پوشش‌های خاص این بیمه‌نامه نیز به شرح زیر است:

متاسفانه هزینه‌های مربوط به شیمی‌درمانی، تحت پوشش بیمه سلامت قرار نمی‌گیرد.

چه کسانی می‌توانند بیمه سلامت داشته باشند؛ شرایط، گروه‌ها و استثناها

گروه‌هایی که می‌توانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند به شرح زیر هستند:

توجه داشته باشید که افراد نمی‌توانند همزمان از چند بیمه درمانی بهره‌مند شوند. در صورت داشتن بیمه درمانی فعال، امکان ثبت‌نام در بیمه سلامت وجود ندارد. برای تعیین میزان حق بیمه و بهره‌مندی از طرح‌های رایگان، وضعیت اقتصادی افراد بررسی می‌شود. در ادامه شرایط لازم برای هر گروه و استثناهای موجود را بررسی می‌کنیم.

1. افراد فاقد هرگونه بیمه درمانی

همه افرادی که تحت پوشش هیچ‌یک از بیمه‌های درمانی مانند تامین اجتماعی، نیروهای مسلح یا بیمه‌های خصوصی نیستند، امکان بهره‌مندی از بیمه سلامت را دارند. این افراد با ارائه مدارک هویتی و تکمیل فرم‌های مربوطه، پس از بررسی وضعیت اقتصادی می‌توانند از پوشش بیمه سلامت برخوردار شوند.

2. روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت

کلیه روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر می‌توانند تحت پوشش بیمه سلامت روستایی قرار گیرند. در این طرح، حق بیمه به‌طورکامل توسط دولت پرداخت می‌شود و بیمه‌شدگان می‌توانند از خدمات سرپایی و بستری در مراکز درمانی طرف قرارداد بهره‌مند شوند.

3. مشاغل آزاد و افراد با درآمد متوسط به بالا

افرادی که در مشاغل آزاد فعالیت می‌کنند یا درآمد متوسط به بالا دارند، با پرداخت حق بیمه مشخص می‌توانند تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار گیرند. میزان حق بیمه براساس دهک اقتصادی فرد تعیین می‌شود و خدمات درمانی متناسب با پرداختی ارائه خواهد شد.

4. کارمندان دولت و نیروهای مسلح

کارمندان دولت و نیروهای مسلح معمولا تحت پوشش بیمه‌های خاص خود هستند. با این حال در صورت عدم برخورداری از بیمه درمانی از سوی سازمان متبوع می‌توانند برای بیمه سلامت اقدام کنند.

5. دانشجویان و بانوان خانه‌دار

دانشجویان و بانوان خانه‌دار که تحت پوشش بیمه دیگری نیستند، با ارائه مدارک لازم و پرداخت حق بیمه متناسب با وضعیت اقتصادی خود می‌توانند از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند شوند.

6. افراد تحت پوشش نهادهای حمایتی

افرادی که تحت پوشش نهادهای حمایتی مانند کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی هستند، معمولا از خدمات بیمه‌ای این نهادها بهره‌مند می‌شوند. با این حال در صورت نیاز می‌توانند از بیمه سلامت نیز استفاده کنند.

چگونه می‌توان تحت پوشش خدمات بیمه سلامت قرار گرفت؟

برای بهره‌مندی از بیمه سلامت افراد می‌توانند با مراجعه به سامانه بیمه سلامت ایران یا دفاتر پیشخوان دولت، نسبت‌به ثبت‌نام اقدام کنند. به‌طورکلی ثبت‌نام در بیمه سلامت ایران به‌صورت غیرحضوری و آنلاین امکان‌پذیر است و با طی چند مرحله ساده می‌توانید از پوشش‌های درمانی این بیمه بهره‌مند شوید. در ادامه مراحل ثبت‌نام، مدارک مورد نیاز و نکات مهم برای بهره‌مندی از خدمات بیمه سلامت را بررسی می‌کنیم.

نحوه ثبت‌نام بیمه خدمات درمانی؛ مراحل ثبت‌نام غیرحضوری بیمه سلامت

برای ثبت‌نام و بهره‌مندی از خدمات بیمه سلامت باید مراحل زیر را طی کنید:

امکان ثبت‌نام بیمه سلامت برای همه اعضای خانواده وجود دارد. برای افراد زیر ۱۸ سال، ثبت‌نام توسط سرپرست خانوار انجام می‌شود.

مدارک مورد‌نیاز برای ثبت‌نام

مدارکی که برای ثبت‌نام و بهره‌مندی از خدمات بیمه سلامت نیاز دارید به شرح زیر است:

برای ثبت‌نام در بیمه سلامت نباید تحت پوشش بیمه‌های پایه دیگر مانند تامین اجتماعی باشید.

نحوه تمدید بیمه سلامت خدمات درمانی

تمدید بیمه سلامت ایران به‌صورت غیرحضوری و آنلاین انجام می‌شود. پس از پایان اعتبار بیمه می‌توانید از طریق وب‌سایت رسمی بیمه سلامت به نشانی hir.ihio.gov.ir، بیمه خود را تمدید کنید. پس از ورود می‌توانید وضعیت اعتبار بیمه‌تان را ببینید. در صورت نیاز به تمدید، گزینه مربوطه را انتخاب کنید. برای برخی از انواع بیمه، مانند بیمه سلامت ایرانیان، نیاز به پرداخت حق بیمه است. در این مرحله به درگاه پرداخت الکترونیکی متصل شوید و مبلغ مربوطه را پرداخت کنید. پس از پرداخت موفق، پیامکی حاوی تایید تمدید بیمه برایتان ارسال می‌شود.

مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت؛ کجا می‌توان خدمات درمانی گرفت؟

بیمه سلامت ایران با بیش از ۵۳٬۰۰۰ مرکز درمانی در سراسر کشور همکاری دارد که شامل بیمارستان‌ها، مطب‌ها، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز توانبخشی می‌شود. این گستردگی شبکه درمانی امکان دسترسی آسان‌تر بیمه‌شدگان به خدمات درمانی را فراهم می‌کند. بر‌اساس اطلاعات منتشرشده، تعداد مراکز طرف قرارداد با بیمه سلامت به شرح زیر است:

برای یافتن مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه سلامت می‌توانید از اپلیکیشن «بیمه سلامت من» استفاده کنید. این اپلیکیشن امکان جستجو و مشاهده مراکز درمانی طرف قرارداد را فراهم می‌کند. هم‌چنین تماس با شماره ۱۶۶۶ (مرکز پاسخگویی بیمه سلامت) اطلاعات لازم را در اختیار شما قرار می‌دهد.

تفاوت بیمه خدمات درمانی با بیمه تامین اجتماعی

دو تفاوت اصلی بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی عبارت است از:

متقاضیان بیمه سلامت اگر تحت پوشش بیمه دیگری نباشند، برای دریافت دفترچه بیمه سلامت می‌توانند ثبت‌نام کنند.

روش استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی

یکی از ساده‌ترین روش‌های استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی مراجعه به وب‌سایت سلامت ایرانیان است. مهم‌ترین اطلاعاتی که باید در سامانه استعلام وارد کنید، عبارت است از:

متقاضیان می‌توانند با شماره‌گیری کد دستوری *۱۶۶۶# و وارد کردن اطلاعات بیمه‌نامه سوابق خود را استعلام کنند.

حذف دفترچه بیمه سلامت؛ سامانه نسخه الکترونیک و آینده خدمات درمانی

با پیشرفت فناوری و تحول در نظام سلامت کشور، سازمان بیمه سلامت ایران از ابتدای دی‌ماه ۱۳۹۹ اقدام به حذف کامل دفترچه‌های کاغذی بیمه سلامت کرد. این اقدام در راستای اجرای قانون مجلس شورای اسلامی و با هدف ارتقا کیفیت خدمات درمانی، کاهش هزینه‌ها و تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات سلامت انجام شده است.

سامانه نسخه الکترونیک بیمه سلامت بستری دیجیتال است که امکان ثبت و مدیریت نسخه‌های پزشکی را برای پزشکان، داروخانه‌ها و مراکز درمانی فراهم می‌کند. بیمه‌شدگان نیز می‌توانند با مراجعه به این سامانه، نسخه‌های خود را مشاهده و پیگیری کنند. این سامانه با هدف کاهش مصرف کاغذ، افزایش دقت در تجویز داروها و تسهیل فرآیند درمان راه‌اندازی شده است.

نحوه استفاده از خدمات درمانی بدون دفترچه بیمه

بیمه‌شدگان برای دریافت خدمات درمانی نیازی به دفترچه کاغذی ندارند. کافی است با ارائه کد ملی و احراز هویت از طریق کارت ملی یا شماره موبایل ثبت‌شده، به مراکز درمانی مراجعه کنند. پزشکان نیز با استفاده از سامانه نسخه الکترونیک، نسخه‌های بیماران را ثبت می‌کنند و داروخانه‌ها می‌توانند با استعلام کد ملی یا کد رهگیری، داروهای تجویز شده را ارائه دهند.

بیمه خدمات درمانی؛ جبران‌ هزینه درمان

سیستم بیمه سلامت برای پرداخت هزینه‌های درمان و حمایت از افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه دیگری نیستند، راه‌اندازی شده است. بیمه خدمات درمانی همگانی، روستاییان، کارکنان دولت، بیماری‌های خاص و سایر اقشار، ۵ زیرمجموعه این بیمه‌نامه است که شرایط متفاوتی دارند و پوشش‌های متعددی به متقاضیان ارائه می‌کنند.

سوالات متداول