پوشش‌های پاراکلینیکی چیست؟ | هزینه خدمات پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی
خدمات پاراکلینیکی برای شناسایی دقیق‌تر بیماری‌ها و ناهنجاری‌های بدن و مشکلاتی که با معاینات عادی قابل تشخیص نیستند، ضروری است. بیمه‌های تکمیلی با ارائه پوشش‌های مالی برای خدمات پاراکلینیکی و سرپایی، فشار هزینه‌های درمانی را برای بیماران کاهش می‌دهند. این پوشش‌ها بسته‌به نوع طرح بیمه، سقف تعهدات و شرایط قرارداد متفاوت است. در این مقاله ابتدا به شما خواهیم گفت که «هزینه پاراکلینیکی چیست» و سپس بررسی می‌کنیم که «هزینه‌های پاراکلینیک شامل چیست». برای مدیریت بهتر هزینه‌های درمان مطالعه این مقاله را از دست ندهید.
هزینه های پاراکلینیکی چیست؟
منظور از پاراکلینیکی آن دسته خدمات درمانی است که برای تشخیص مشکلاتی که با معاینات بالینی ساده قابل شناسایی نیستند، انجام می‌شوند. این خدمات معمولا شامل آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و سنجش‌های تخصصی هستند.
این خدمات در بیمه تکمیلی (انفرادی، خانواده و گروهی) به‌صورت گسترده‌تر پوشش داده می‌شوند؛ زیرا بیمه پایه اغلب هزینه آن‌ها را پوشش نمی‌دهد.
تفاوت کلینیک و پاراکلینیک چیست؟
کلینیک محل ارائه خدمات «بالینی» و مراجعه مستقیم بیمار به پزشک یا تیم درمان برای معاینه، گرفتن شرح‌حال، تشخیص، تجویز درمان (دارو، مراقبت یا جراحی‌های کوچک سرپایی) و پیگیری است.
بعد از مراجعه به کلینیک، بیمار برنامه درمانی و نسخه دریافت می‌کند. در کلینیک ممکن است برخی خدمات ساده تشخیصی هم انجام شود؛ اما محور فعالیت «ارزیابی بالینی و تصمیمگیری» است.
در‌مقابل پاراکلینیک به «خدمات تشخیصی مکمل» گفته می‌شود که برای تکمیل تشخیص یا ارزیابی پاسخ به درمان به کار می‌روند. آزمایشهای آزمایشگاهی، تصویربرداری (رادیوگرافی، سونوگرافی، CT، MRI)، تست‌های عملکردی (نوار قلب، نوار مغز، اسپیرومتری، تست ورزش)، پاتولوژی و… در این دسته قرار می‌گیرند.
خروجی پاراکلینیک «گزارش عددی/تصویری یا توصیفی» است که به پزشک کمک می‌کند تصمیم بگیرد. در پاراکلینیک معمولا تماس مستقیم درمانی با پزشک معالج وجود ندارد و خدمت توسط کارشناس/تکنولوژیست انجام می‌شود؛ تفسیر نهایی معمولا به عهده پزشک ارجاع‌دهنده است.
تفاوت خدمات کلینیک و پاراکلینیک در یک نگاه
| کلینیک | پاراکلینیک | |
| ماهیت خدمت | معاینه، تشخیص بالینی، تجویز و پیگیری | اندازه‌گیری/تصویربرداری/آزمایش برای تکمیل تشخیص |
| نقش در مسیر درمان | نقطه شروع و تصمیمگیری | ابزار تصمیمگیری برای پزشک |
| ارائه‌دهندگان | پزشک/پرستار | کارشناس آزمایشگاه/تکنولوژیست تصویربرداری + پزشک گزارشگر |
| خروجی | تشخیص، نسخه، طرح درمان | گزارش عددی/تصویری/پاتولوژی |
| محل و ساختار | اتاق معاینه، اتاق عمل سرپایی، اتاق مشاوره | آزمایشگاه، مرکز تصویربرداری، بخش تست‌های عملکردی |
| نیاز به ارجاع | مراجعه مستقیم | غالبا با نسخه/درخواست پزشک |
| پوشش بیمه‌ای | در سرفصل «ویزیت/درمان سرپایی» | در سرفصل جداگانه «پاراکلینیک» با سقف و شرایط اختصاصی |
وجود پوشش پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی و اهمیت آن
پوشش پاراکلینیکی تقریبا در انواع پوشش‌های بیمه تکمیلی وجود دارد و به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین خدمات این بیمهها شناخته می‌شود.
دلیل اهمیت آن این است که بیشتر خدمات پاراکلینیکی مانند آزمایشهای تشخیصی، تصویربرداری‌های پیشرفته (MRI، سی‌تی اسکن، سونوگرافی و غیره) و تست‌های تخصصی، هزینه‌بر هستند و بیمه‌های پایه به‌طور کامل آن‌ها را پوشش نمی‌دهند.
به همین دلیل شرکت‌های بیمه تکمیلی این بخش را در تعهدات خود قرار داده‌اند تا بیمه‌گذاران بتوانند در زمان نیاز، بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های خود را جبران کنند. البته میزان و گستره این پوشش در طرح‌های مختلف بیمه‌ای متفاوت است و گاهی برخی خدمات خاص مانند پزشکی هسته‌ای یا آزمایشهای ژنتیک فقط در طرح‌های ویژه تحت پوشش قرار می‌گیرند.
خدمات پاراکلینیکی شامل چیست؟
خدمات پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی به ۳ دسته کلی تقسیم می‌شود:
| پاراکلینیکی گروه اول | تصویربرداری و تشخیص پیشرفته | سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی
انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو انواع آنژیوگرافی (به استثنای چشم و قلب) هزینه‌های پزشکی هسته‌ای سی تی آنژیوگرافی پنتاکم، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و کلیه تست‌های بینایی سنجی IOL master ،HRT ،ICG |
| پاراکلینیکی گروه دوم | آزمایشهای تخصصی و عملکردی | تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)
نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام) شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم خدمات آزمایشگاهی (آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی) انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی هولترمانیتورینگ قلب تست خواب اندازه‌گیری تراکم استخوان (دانسیتومتری) تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرومتری رینو‌ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) |
| پاراکلینیکی گروه سوم | خدمات سرپایی درمانی و اورژانسی | ختنه
درمان شکستگی، گچ‌گیری، بخیه تزریق داخل مفصل، پانسمان خدمات اورژانسی سرپایی (غیر بستری) تزریقاتی مانند IVIG و SMART PLUG |
نکات مهم خدمات پاراکلینیک تامین اجتماعی
- خدمات پاراکلینیک ۱ در بیش از ۹۹٪ قراردادهای بیمه تکمیلی تحت پوشش هستند؛ اما سقف تعهد برای هر طرح متفاوت است.
- برای دریافت هزینه پاراکلینیکی گروه اول در برخی بیمهها باید دستور پزشک را داشته باشید.
- هزینه‌های پاراکلینیکی گروه سوم با تنوع زیاد در پوشش و استثنائات همراه است. این هزینه‌ها در بسیاری از طرح‌ها ارائه نمی‌شوند و تحت پوشش نیستند.
عوامل تاثیرگذار بر میزان پوشش پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی
میزان پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی تحت تاثیر چند عامل قرار دارد.
- نوع طرح بیمه‌ای و سطح پوشش انتخاب‌شده: در طرح‌های پایه، سقف تعهدات معمولا کمتر است و فقط خدمات رایج پوشش داده می‌شوند؛ در‌مقابل طرح‌های جامع و طلایی دامنه گسترده‌تری از خدمات و سقف تعهد بالاتری دارند.
- شرکت بیمه و سیاست‌های آن در طراحی محصولات بیمه‌ای: هر شرکت ممکن است برای خدمات خاص شرایط متفاوتی در نظر بگیرد.
- نوع بیمه تکمیلی: بیمه‌های گروهی معمولا تعهدات کامل‌تر و دوره انتظار کوتاه‌تری دارند؛ در‌مقابل بیمه‌های انفرادی ممکن است محدودیت بیشتری داشته باشند.
هنگام خرید بیمه تکمیلی به جزئیات پوشش پاراکلینیکی و سقف تعهدات توجه داشته باشید تا متناسب با نیازهای درمانی بهترین بیمه تکمیلی را انتخاب کنید.
واحدهای ارائه‌دهنده خدمات پاراکلینیکی تامین اجتماعی
سازمان تامین اجتماعی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خود، واحدهای متعددی برای ارائه خدمات پاراکلینیکی فراهم کرده است. برخی از این واحدها عبارتند از:
- سونوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی؛
- آزمایشگاه و پاتولوژی؛
- آندوسکوپی، کولونوسکوپی؛
- نوار قلب (ECG)، تست ورزش، اکوکاردیوگرافی؛
- نوار عصب و عضله (EMG/NCV)؛
- فیزیوتراپی؛
- داروخانه؛
برای دریافت خدمات پاراکلینیکی از تامین اجتماعی، بیمه‌شدگان نیاز دارند بعد از ویزیت توسط پزشک، کد رهگیری را همراه با کد ملی ارائه دهند.
پوشش پاراکلینیکی در بیمه سامان
بیمه سامان هزینه های پاراکلینیکی را در دو گروه پاراکلینیک ۱ و ۲ به بیمه‌گذار ارائه می‌دهد. سقف تعهدات سالانه به‌ازای هر نفر به شرح زیر است:
| نوع پوشش | طرح 1 | طرح 2 | طرح 3 | طرح 4 | طرح 5 |
| پاراکلینیکی گروه اول | 50،000،000 ریال | 75،000،000 ریال | 100،000،000 ریال | 120،000،000 ریال | 150،000،000 ریال |
| پاراکلینیکی گروه دوم | 50،000،000 ریال | 75،000،000 ریال | 100،000،000 ریال | 120،000،000 ریال | 150،000،000 ریال |
پوشش پاراکلینیکی در بیمه تعاون
بیمه تعاون پوشش پاراکلینیکی را در سه سطح پاراکلینیکی گروه اول، پاراکلینیکی گروه دوم و پاراکلینیکی گروه سوم در قالب طرح‌های مختلف ارائه می‌دهد. شرح پوشش ها، فرانشیز و سقف تعهدات جبران هزینه های پاراکلینیکی در بیمه تعاون به شرح زیر است:
| شرح پوشش‌ها | فرانشیز | طرح 1 (برنا) | طرح 2 (دارا) | طرح 3 (پارسا) | طرح 4 (والا) |
| جبران هزینه‌های پاراکلینیکی 1
(انواع گرافی ، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی،ام آر آی، دانسیتومتری |
10% | – | 20.000.000 ریال | 50.000.000 ریال | 100.000.000 ریال |
| جبران هزینه‌های پاراکلینیکی 2
(نوار قلب، تست ورزش، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، استرس اکو، اکوکاردیوگرافی) |
10% | – | 20.000.000 ریال | 50.000.000 ریال | 100.000.000 ریال |
| جبران هزینه‌های پاراکلینیکی 3
(اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی‌ها ، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی) |
10% | – | 20.000.000 ریال | 50.000.000 ریال | 100.000.000 ریال |
2 نکته مهم درباره خدمات پاراکلینیک بیمه تعاون
- جبران هزینه‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی ناشی از زایمان و انواع ختم بارداری، درمان نازایی و ناباروری مختص بیمه تکمیلی خانواده است و مشمول بیمه‌شدگان انفرادی نمی‌شود.
- جبران هزینه‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی ناشی از زایمان و انواع ختم بارداری، درمان نازایی و ناباروری مشمول 9 ماه تمام دوره انتظار از تاریخ شروع اولین بیمه‌نامه نزد بیمه تعاون است.
پوشش پاراکلینیکی در بیمه S.O.S
بیمه تکمیلی SOS (کمک‌رسان ایران) برای خدمات پاراکلینیکی، پوشش‌های متنوعی ارائه می‌دهد. بسته‌به نوع طرح بیمه‌ای انتخابی، سقف تعهدات متفاوت و به شرح زیر است:
| نوع طرح بیمه‌ای | سقف تعهدات پاراکلینیکی (ریال) |
| طرح الماس پالس | ۱۲۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| طرح الماس | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| طرح VIP | ۸۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| طرح پالس | ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| طرح پالتینی | ۳۵,۰۰۰,۰۰۰ |
| طرح طالیی | ۲۰,۰۰۰,۰۰۰ |
برای استفاده از این پوشش‌ها، دوره انتظار ۳ ماهه پس از تاریخ شروع عضویت در بیمه تکمیلی SOS در نظر گرفته شده است.
مشاوره و خرید آنلاین انواع پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان در ازکی
استفاده از خدمات پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی، یکی از راه‌های مهم کاهش هزینه‌های درمان و دسترسی سریع به تشخیص دقیق است. با انتخاب طرح مناسب می‌توانید از پوشش آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و تست‌های تخصصی بهره‌مند شوید و هزینه‌های سرسام‌آور درمان را کاهش دهید.
ازکی امکان مشاوره آنلاین و مقایسه انواع طرح‌های بیمه تکمیلی را برای شما فراهم کرده است تا با بررسی سقف تعهدات، گروه‌های پوشش و مزایای هر طرح، تصمیمی هوشمندانه و متناسب با نیازتان بگیرید. با خرید آنلاین بیمه تکمیلی از ازکی، همه مراحل ساده، شفاف و سریع برایتان پیش می‌رود. بدون مراجعه حضوری می‌توانید طرح دلخواهتان را انتخاب کنید و مطمئن باشید که پوشش پاراکلینیکی شما از همان روز فعال است.
سوالات متداول
- خدمات پاراکلینیکی چیست؟
پاراکلینیک شامل مجموعه خدمات مانند آزمایشهای تخصصی و تصویربرداری است که به پزشک کمک می‌کند اطلاعات دقیق‌تری درباره وضعیت بیمار به دست آورد.
- آیا همه بیمه‌های درمان تکمیلی خدمات پاراکلینیکی را پوشش می‌دهند؟
بسیاری از شرکت‌های بیمه، خدمات پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، CT، MRI، تست ورزش، نوار قلب و … را در پوشش‌های تکمیلی خود ارائه می‌دهند.
- سقف تعهد بیمه تکمیلی درمان پاراکلینیک چقدر است؟
سقف تعهد بیمه تکمیلی درمان پاراکلینیک وابسته به شرکت بیمه و طرح انتخابی است. تفاوت قابل‌توجهی بین انواع طرح‌ها وجود دارد.
- تفاوت پوشش پاراکلینیکی در بیمه پایه و تکمیلی چیست؟
خدمات پیچیده یا هزینه‌بر مانند آزمایشهای تخصصی، تصویربرداری (MRI، سی‌تی‌اسکن)، تست‌های عملکردی (نوار قلب تخصصی، تست ورزش، نوار مغز و…) در تعهد بیمه پایه نیستند. این هزینه‌ها عموما توسط بیمه تکمیلی پوشش داده می‌شوند.
- خدمات مجاز سرپایی شامل چیست؟
خدمات مجاز سرپایی در بیمه تکمیلی، خدماتی هستند که بدون نیاز به بستری در بیمارستان و با مجوز، قابل ارائه و جبران هزینه‌ها هستند.
سلام
آیا سنگ شکن جزو دسته پاراکلینیکی ها میباشد؟
چرا در بیمه سامان وجود ندارد؟ آیا میتوان این قضیه را به عنوان تخلف در بیمه سامان عنوان کرد و نسبت به آن شکایت کرد؟