بیمه تکمیلی بیماری های خاص به چه کسانی تعلق میگیرد؟
برخلاف تصور رایج، اغلب شرکتهای بیمه محصولی مستقل با عنوان «بیمه تکمیلی بیماریهای خاص» ارائه نمیکنند؛ بلکه هزینههای درمان بیماریهای پرهزینه و صعبالعلاج را در قالب تعهداتی مانند بستری، جراحیهای تخصصی، شیمیدرمانی، پرتودرمانی، دیالیز، پیوند اعضا و خدمات پاراکلینیکی پوشش میدهند. به همین دلیل، آشنایی با شرایط استفاده از این پوششها و افرادی که امکان بهرهمندی از آن را دارند، اهمیت زیادی دارد.
در این مقاله بررسی میکنیم که بیمه تکمیلی بیماریهای خاص به چه کسانی تعلق میگیرد، چه شرایطی برای استفاده از آن وجود دارد، چه بیماریهایی معمولا تحت پوشش قرار میگیرند و هنگام خرید بیمه تکمیلی باید به چه نکاتی توجه کرد. بهاینترتیب میتوانید در زمان نیاز بخش قابلتوجهی از هزینههای درمان را از طریق بیمه جبران کنید.
منظور از بیماریهای خاص چیست؟
بیماریهای خاص به بیماریهایی گفته میشود که درمان آنها طولانیمدت، پرهزینه و نیازمند مراقبتهای تخصصی و مداوم است. این بیماریها معمولا هزینههای سنگینی بابت بستری، جراحی، دارو، خدمات پاراکلینیکی یا توانبخشی دارند.
شرکتهای بیمه تکمیلی هزینههای درمان این بیماریها را در قالب تعهدات بیمهنامه مانند بستری، جراحی، شیمیدرمانی، دیالیز یا خدمات پاراکلینیکی جبران میکنند.
پوشش هزینه درمانی بیماریهای خاص توسط بیمه درمان تکمیلی
بیمه تکمیلی بخش قابلتوجهی از هزینههای درمان بیماریهای خاص را پوشش میدهد؛ اما میزان تعهد شرکتهای بیمه، سقف پوشش، شرایط قرارداد، دوره انتظار و گروهی یا انفرادی بودن بیمهنامه، همگی در میزان پرداخت خسارت تاثیر دارند.
اگر فرد به بیماری خاص مبتلا شود، هزینههایی مانند بستری، جراحی، شیمیدرمانی، پرتودرمانی، داروهای تحت پوشش، آزمایشها، تصویربرداری، ویزیت پزشک یا خدمات پاراکلینیکی، در صورتیکه در تعهدات بیمهنامه وجود داشته باشند و سقف تعهد آنها تکمیل نشده باشد، قابل جبران هستند.
توجه داشته باشید که بسیاری از شرکتهای بیمه برای برخی بیماریهای پرهزینه، دوره انتظار یا محدودیتهایی نیز در نظر میگیرند و هزینه داروها یا درمانهای خارج از پوشش را پرداخت نمیکنند.
لیست بیماریهای خاص تحت پوشش بیمه تکمیلی
بیمه تکمیلی بیماریمحور نیست، بلکه خدمتمحور است؛ یعنی هزینه خدمات درمانی (بستری، جراحی، شیمیدرمانی، دیالیز و…) را پرداخت میکند، نه اینکه صرفا یک بیماری خاص را تحت پوشش قرار دهد. بهاینترتیب نمیتوان بهطور دقیق لیست بیماری های خاص و صعب العلاج را ارائه داد؛ زیرا بیمه تکمیلی هزینههای درمان بیماریهای خاص را از محل تعهدات خود پرداخت میکند:
| بیماری خاص | هزینههای درمانی تحت پوشش |
| سرطان | شیمیدرمانی، پرتودرمانی، جراحی، بستری، آزمایشها، تصویربرداری و برخی داروهای تحت پوشش |
| نارسایی کلیه | دیالیز، بستری، جراحی و در برخی بیمهنامهها هزینههای مرتبط با پیوند کلیه |
| بیماریهای قلبی | آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی، جراحی قلب باز، بستری و مراقبتهای پس از عمل |
| سکته مغزی | بستری، جراحیهای مرتبط، خدمات توانبخشی و فیزیوتراپی (در صورت وجود پوشش) |
| اماس (MS) | ویزیت، MRI، آزمایشها، برخی داروهای تحت پوشش و خدمات توانبخشی مطابق قرارداد |
| پیوند اعضا | هزینههای بستری، جراحی و خدمات بیمارستانی تا سقف تعهد بیمهنامه |
| بیماریهای خونی خاص | هزینههای بستری، تزریق خون، داروهای تحت پوشش و درمانهای تخصصی |
| بیماریهای خودایمنی | هزینه ویزیت، آزمایشها، داروهای تحت پوشش و درمانهای تخصصی مطابق شرایط بیمهنامه |
جدول تعهدات بیمه تکمیلی برای بیماریهای خاص
هزینه درمان بیماریهای خاص از محل تعهدات مختلف بیمهنامه (غالبا پوشش جراحی عمومی و تخصصی) پرداخت میشود. سقف تعهدات شرکتهای مختلف برای پوشش هزینههای درمان به شرح زیر است:
| شرکت بیمه | بستری و جراحی عمومی | جراحیهای تخصصی |
| بیمه نوین (طرح بیمارستانی ۲) | ۴۰۰ میلیون تومان | ۸۰۰ میلیون تومان |
| بیمه آسیا | 120 میلیون تومان | 260 میلیون تومان |
| بیمه کوثر | بدون سقف | بدون سقف |
| بیمه دی (گروهی طرح ۴) | ۲۰۰ میلیون تومان | ۴۰۰ میلیون تومان |
| بیمه دی (انفرادی پنج ستاره) | ۱۰۰ میلیون تومان | ۲۰۰ میلیون تومان |
| بیمه تجارت نو (طرح دیجیتال 3) | ۱۰۰ میلیون تومان | ۲۰۰ میلیون تومان |
| بیمه تکمیلی تعاون (طرح توانا 2) | 150 میلیون تومان | 300 میلیون تومان |
| بیمه ایران (طرح 1) | 300 میلیون تومان | 600 میلیون تومان |
| بیمه سامان (سطح 5) | 150 میلیون تومان | 300 میلیون تومان |
نکته مهم در خصوص بیمه تکمیلی بیماریهای خاص
وجود نام یک بیماری در فهرست پوششهای بیمه به معنای پرداخت همه هزینههای درمان نیست. شرکت بیمه فقط هزینههایی را جبران میکند که:
- در تعهدات بیمهنامه پیشبینی شده باشند.
- از سقف تعهد تعیینشده بیشتر نباشند.
- مشمول استثنائات قرارداد نباشند.
- دوره انتظار تعیینشده سپری شود.
بنابراین اگر هدف شما پوشش هزینههای درمان بیماریهای خاص است، برای بهره بردن از بهترین بیمه تکمیلی حتما سقف تعهدات مربوط به بستری، جراحیهای تخصصی، درمان سرطان، دیالیز، پیوند اعضا، شیمیدرمانی، پرتودرمانی و داروهای تخصصی را در بیمهنامه بررسی و با سایر شرکتهای بیمه مقایسه کنید. این بخشها بیشترین تاثیر را در میزان حمایت مالی بیمه هنگام ابتلا به بیماریهای پرهزینه دارند.
شرایط استفاده از بیمه تکمیلی بیماری های خاص
برای استفاده از پوشش هزینههای درمان بیماریهای خاص در بیمه تکمیلی، صرف داشتن بیمهنامه کافی نیست. شرکتهای بیمه برای پرداخت خسارت، شرایط و ضوابط مشخصی در نظر میگیرند که ممکن است بسته به نوع بیمهنامه (انفرادی یا گروهی) و شرکت بیمه متفاوت باشد. مهمترین این شرایط عبارتند از:
| شرط | توضیحات |
| داشتن بیمه پایه | در اغلب بیمههای تکمیلی، فرد باید تحت پوشش یکی از بیمههای پایه مانند تامین اجتماعی، بیمه سلامت یا خدمات درمانی باشد. البته برخی طرحهای انفرادی استثناهایی دارند. |
| خرید بیمه قبل از ابتلا به بیماری | در بسیاری از قراردادها، اگر بیماری قبل از شروع بیمهنامه وجود داشته باشد، ممکن است هزینههای درمان آن تحت پوشش قرار نگیرد یا محدودیتهایی اعمال شود. |
| سپری شدن دوره انتظار | بسیاری از شرکتهای بیمه برای پوشش بیماریهای پرهزینه، جراحیهای مهم یا بیماریهای مزمن، دوره انتظار در نظر میگیرند. این مدت در اغلب بیمهنامهها حدود ۶ ماه است. |
| قرار داشتن خدمت درمانی در تعهدات بیمهنامه | بیمه تکمیلی بیماری را بیمه نمیکند، بلکه هزینه خدماتی مانند بستری، جراحی، شیمیدرمانی، پرتودرمانی، دیالیز، دارو و خدمات پاراکلینیکی را تا سقف تعهدات قرارداد پوشش میدهد. |
| عدم تجاوز از سقف تعهدات | هر پوشش درمانی سقف مشخصی دارد و شرکت بیمه فقط تا همان سقف خسارت پرداخت میکند. اگر هزینه درمان بیشتر باشد، مابهالتفاوت برعهده بیمهشده خواهد بود. |
| رعایت فرانشیز و استثنائات قرارداد | در بسیاری از بیمهنامهها، بخشی از هزینه درمان (فرانشیز) برعهده بیمهشده است. همچنین هزینه برخی خدمات یا داروهای خارج از تعهدات بیمهنامه قابل پرداخت نیست. |
| ارائه مدارک پزشکی و اسناد هزینه | برای دریافت خسارت باید مدارکی مانند صورتحساب بیمارستان، نسخه پزشک، گزارش بستری، نتایج آزمایشها و سایر اسناد درمانی به شرکت بیمه ارائه شود. |
دوره انتظار بیمه تکمیلی بیماری های خاص
دوره انتظار بیمه تکمیلی بیماریهای خاص به تعهدات درمانی (مانند بستری، جراحی، شیمیدرمانی یا دیالیز) مربوط میشود که برای درمان این بیماریها مورد استفاده قرار میگیرند. به همین دلیل ممکن است مدت انتظار در شرکتهای مختلف یا بین قراردادهای انفرادی و گروهی متفاوت باشد.
اگر فرد در طول دوره انتظار به بیماری خاصی مانند سرطان، اماس یا نارسایی کلیه مبتلا شود یا نیاز به درمان پیدا کند، شرکت بیمه هزینههای مربوط به تعهداتی که هنوز فعال نشدهاند را پرداخت نمیکند. پس از پایان دوره انتظار، در صورتی که سایر شرایط بیمهنامه رعایت شده باشد، هزینههای درمان تا سقف تعهدات قرارداد قابل جبران است.
- در بسیاری از بیمههای انفرادی، دوره انتظار جراحی و بستری ۳ ماه است.
- در برخی قراردادها دوره انتظار ۶ ماهه در نظر گرفته میشود.
- در قراردادهای گروهی بزرگ، امکان حذف یا کاهش دوره انتظار براساس توافق با شرکت بیمه وجود دارد.
شرایط بیمه تامین اجتماعی برای بیماران خاص
شرایط ثبت نام بیماری های خاص تامین اجتماعی برای برخورداری از پوششهای بیمه تکمیلی به شرح زیر است:
- بیمهشده تامین اجتماعی: فرد باید تحت پوشش بیمه پایه سازمان تامین اجتماعی (بیمه اجباری، اختیاری یا سایر انواع بیمه این سازمان) باشد. بدون بیمه پایه، امکان استفاده از خدمات ویژه بیماران خاص تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی وجود ندارد.
- ابتلا به بیماریهای مورد تایید: بیماری باید در فهرست بیماریهای خاص یا صعبالعلاج مورد پذیرش سازمان قرار داشته باشد و توسط پزشک متخصص یا کمیسیونهای مربوط تایید شود.
- تشکیل پرونده بیماران خاص: بیمهشده باید با ارائه مدارک پزشکی، پرونده بیماران خاص تشکیل دهد تا کد یا نشان بیماران خاص در سامانه نسخهنویسی الکترونیک برای او ثبت شود.
- ارائه مدارک پزشکی معتبر: مدارکی مانند گزارش پزشک متخصص، نتایج آزمایشها، مدارک بستری، پاتولوژی (برای سرطان)، مدارک دیالیز، یا معرفینامه انجمنهای تخصصی حسب نوع بیماری باید ارائه شود.
- استفاده از نسخه الکترونیک: خدمات درمانی و دارویی بیماران خاص از طریق سامانه نسخه الکترونیکی ارائه میشود و دفترچه کاغذی دیگر کاربردی ندارد.
- مراجعه به مراکز طرف قرارداد: بخش زیادی از خدمات با تعرفه و تعهد کامل در مراکز درمانی و داروخانههای طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی قابل دریافت است.
مدارک لازم برای ثبت نام بیماری های خاص تامین اجتماعی
برای گرفتن نسخه الکترونیک بیماران خاص باید در دفاتر اسناد پزشکی یا داروخانههای طرف قرارداد تایید دارو، پرونده پزشکی تشکیل دهید. برای تشکیل پرونده بیماری های خاص تامین اجتماعی هم مدارک زیر لازم است:
- اصل شناسنامه بیمار؛
- فتوکپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار؛
- فتوکپی شناسنامه بیمار؛
- دو قطعه عکس 4*3؛
- فتوکپی کارت ملی بیمار؛
- معرفینامه انجمنهای مربوطه (انجمن بیماری تالاسمی، هموفیلی و دیالیز)؛
- معرفینامه پزشک معالج با اعلام نام داروهای مصرفی و میزان مصرف ماهانه؛
- کپی جواب پاتولوژی و شرح عمل برای بیماران سرطانی (شیمیدرمانی)؛
- کپی شرح عمل استنتگذاری برای بیماران آنژیوپلاستی (داروی پلاویکس)؛
- نامه اتمام ٦ جلسه دیالیز از مرکز دیالیز با مهر و امضا مرکز دیالیز یا کارشناس ناظر (بیماران دیالیزی) برای بیماران خاص (دیالیز، هموفیلی و تالاسمی)؛
- کپی آزمایش و سونوگرافی برای بیماران دیالیزی؛
- کپی آزمایش و مدارک تخصصی برای بیماران تالاسمی و هموفیلی.
خرید بیمه تکمیلی از ازکی؛ بهترین پشتوانه تامین هزینههای سنگین بیماریهای خاص
هزینه درمان بیماریهای خاص مانند سرطان، اماس، نارسایی کلیه یا بیماریهای قلبی فشار مالی قابلتوجهی به خانوادهها وارد میکند. اگرچه بیمه پایه بخشی از این هزینهها را پوشش میدهد، اما معمولا برای پرداخت کامل هزینههای بستری، جراحیهای تخصصی، شیمیدرمانی، پرتودرمانی، دیالیز و سایر خدمات درمانی کافی نیست. بیمه تکمیلی در صورت ابتلا به بیماریهای پرهزینه، بخش زیادی از هزینههای درمان را تا سقف تعهدات بیمهنامه جبران میکند و نگرانیهای مالی شما را تا حد قابلتوجهی کاهش میدهد.
با خرید بیمه تکمیلی از ازکی میتوانید طرحهای شرکتهای بیمه مختلف را از نظر سقف تعهدات، پوشش خدمات درمانی، فرانشیز، دوره انتظار و حق بیمه بهصورت آنلاین مقایسه کرده و بهترین گزینه را متناسب با نیاز و بودجه خود انتخاب کنید.
سوالات متداول
۱.شرایط استفاده از بیمه تکمیلی بیماری های خاص چیست؟
برای استفاده از این بیمه باید حتما بیمه پایه مثل بیمه تامیناجتماعی، خدمات درمانی یا سلامت داشته باشید.
۲. دوره انتظار بیمه تکمیلی بیماری های خاص چقدر است؟
دریافت خدمات بیماریهای خاص یک دوره انتظار ۶ ماهه دارد.
۳. سقف هزینه درمان بیمه تکمیلی بیماران خاص چقدر است؟
سقف هزینه درمان برای هر بیماری بهصورت اختصاصی و جداگانه محاسبه میشود. بهطورکلی در بیمههای تکمیلی گروهی یا حتی انفرادی بیمهشده میتواند نوع پوششها و مبلغ تعهدات را مشخص کند و براساس آن هم حق بیمه پرداخت کند.
با سلام و احترام
ممنون از ارائه مطالب مفیدتون