همه چیز درباره شرایط و پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان

طبیعی است که همه به خاطر پوشش‌های بیمه تکمیلی به سراغ این بیمه می‌روند. اما پوشش‌های این بیمه در طرح‌های مختلف و شرکت‌های مختلف بیمه فرق می‌کند؛ یعنی نوع پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی بستگی به نوع بیمه‌ای دارد که خریداری می‌کنید. به همین دلیل ما قصد داریم در این مقاله پس از پاسخ دادن به سوال بیمه تکمیلی چیست، پوشش‌های بیمه تکمیلی را به صورت کلی بررسی کنیم.

بیمه تکمیلی چیست؟

پیش از هر چیزی، بهتر است اول بدانیم اصلا بیمه تکمیلی درمان چیست. بیمه درمان تکمیلی نوعی بیمه‌نامه است که برای جبران کاستی‌های بیمه‌های درمانی پایه در زمینه پوشش‌ها و سقف تعهدات به کار می‌رود. باتوجه‌‌به‌ اینكه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌‌ها بوده‌ و هست‌، به ناچار برای بهبودی و معالجه‌ زیر بار هزینه‌‌های سنگین‌ پزشكی، دارو، عمل‌های جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌رود.

به‌ منظور کمک به‌ مردم‌ در چنین‌ مواردی، شركت‌های بیمه‌ طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارائه‌ می‌كنند. در حال‌ حاضر بیمه‌ درمان تکمیلی یكی از رشته‌های مهم‌ بیمه‌ در كشورهای جهان‌ شمرده‌ می‌شود. این‌ نوع‌ بیمه‌ در ایران‌ به‌ صورت‌ بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی عرضه‌ می‌شود.

بیمه تکمیلی شامل چه کسانی می‌شود؟

اکنون که فهمیدیم بیمه تکمیلی چیست، باید بدانیم شامل چه کسانی می‌شود؟ همه افراد بدون توجه به اینکه بیمه پایه دارند یا خیر، می‌توانند برای خود بیمه درمان تکمیلی بخرند. البته افراد برای خرید و استفاده از بیمه درمان تکمیلی باید حداقل ۱۸ و حداکثر ۶۰ ساله باشند. برای افراد زیر ۱۸ سال باید قیم قانونی آنها اقدام به خرید بیمه کند. همچنین برای افراد بین ۶۰ تا ۷۰ سال و ۷۱ تا ۸۰ سال به ترتیب ۵۰ و ۱۰۰ درصد افزایش حق بیمه وجود دارد. برای افراد بالای ۸۰ سال به‌هیچ‌وجه امکان خرید بیمه تکمیلی وجود ندارد.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی

تاریخ شروع بیمه‌نامه از زمان واریز کامل هزینه یا پرداخت اولین قسط (برای آن دسته از افراد که اقساطی خریداری کرده‌اند) است. برخی از خدمات و پوشش‌ها مانند بیمه پوشش زایمان دارای دوره انتظار است که بیمه‌گذاران پس از طی شدن آن مدت، امکان استفاده از آن را دارند.

پوشش‌های بیمه تکمیلی شامل چه مواردی است؟

در ادامه مطلب بیمه تکمیلی چیست، به سراغ پوشش‌های آن می‌رویم. پوشش‌های این بیمه را می‌توان به ۲ دسته پوشش‌های اصلی و اضافی تقسیم کرد:

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی

• افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان؛
• هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین؛
• در صورت داشتن پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF را هم می‌توان دریافت کرد؛
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی اول شامل سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (به جز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی‌سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوپی با یا بدون بیهوشی؛
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی دوم شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)؛
• جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی؛
• جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مثل شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی؛
• جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم (با محدودیت در میزان ضعف بینایی)؛
• جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری؛
• جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی؛
• جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی، لنز تماس طبی و هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.

 پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی نوع اول

جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.

پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی نوع دوم

جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.

سایر پوشش‌ها

• جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
• جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی:
  چنانچه هزینه‌های دندان‌ پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.

• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (برای عمل پیوند)، حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
• ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط ‌به دریافت حق‌‌بیمه اضافی

ارائه پوشش هزینه‌های درمانی به ‌جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلا توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

پوشش بیمه تکمیلی برای ایمپلنت

متاسفانه هرقدر هم که افراد به ایمپلنت دندان احتیاج داشته باشند، اما بیمه تامین اجتماعی و دیگر بیمه‌های پایه هزینه ایمپلنت دندان را تحت پوشش قرار نمی‌دهند. پر کردن جای خالی دندان با وجود اینکه جنبه درمانی دارد و ضروری است، اما جزء پوشش‌های دندانپزشکی بیمه‌های تکمیلی هم قرار ندارد. بااین‌حال برخی از شرکت‌های بیمه این خدمت را برای بیمه تکمیلی گروهی ارائه می‌کنند.

شرایط عمومی بیمه تکمیلی درمان

برای خرید و استفاده از بیمه درمان تکمیلی شروطی اساسی وجود دارد که باید حتما رعایت شود:

رعایت اصل حد اعلای حسن نیت

این اصل از شروط اصلی و اساسی تنظیم قرارداد بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار است؛ در هنگام خرید بیمه‌نامه، اطلاعات مختلفی توسط بیمه‌گذار به شرکت بیمه ارائه می‌شود. دقت و صداقت در ارائه این اطلاعات از اهمیت بالایی برخوردار است. اصل حسن نیت، هم باید از سوی بیمه‌گر و هم از سوی بیمه‌گذار رعایت شود.

در صورتی که یکی از طرفین این اصل را رعایت نکند، طرف مقابل می‌تواند بیمه را باطل اعلام کند.

فرانشیز بیمه تکمیلی درمان

• در صورتی که از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه استفاده نشود، فرانشیز بیمه تکملی هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، حداقل ۳۰ درصد کل هزینه‏‌های درمانی خواهد بود؛ در غیر این‌ صورت معادل سهم بیمه‏‌گر پایه و یا حداقل ۳۰ درصد خواهد بود.
• بیمه‌گر می‌‌تواند فقط فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق‌‌بیمه اضافی پوشش دهد، در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه‌شدن نیست.

آیا می‌توانیم همزمان چند بیمه تکمیلی درمان داشته باشیم؟

بله. شما می‌توانید از دو بیمه درمان استفاده کنید، اما باید از هر شرکت فقط یک طرح را انتخاب کنید؛ برای مثال می‌توانید یک طرح از شرکت دی و یک طرح دیگر از شرکت تعاون خریداری کنید. در زمینه بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی هیچ محدودیتی وجود ندارد؛ به این معنی که شما می‌توانید یک بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی، دو بیمه گروهی و یا دو بیمه انفرادی داشته باشید.

همان طور که گفتیم همه این پوشش‌ها توسط همه بیمه‌ها ارائه نمی‌شود و پوشش‌های بیمه تکمیلی به نوع طرح و شرکت بیمه ای که انتخاب کردید بستگی دارد.

آیا برای استفاده از بیمه تکمیلی محدودیت سنی وجود دارد؟

حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیشتر از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد؛ افراد سازمان‌ها و صندوق‌‌های بازنشستگی تابع این حکم نیستند و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌‌بیمه اضافی امکان‌‌پذیر است. البته درصورتی‌ که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد، پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت. درصورتی‌ که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌ شرط پرداخت حق‌‌ بیمه ادامه خواهد داشت.

چطور بیمه تکمیلی شویم؟

معمولا بیمه‌های تکمیلی درمان به صورت گروهی از سوی کارفرما‌ها برای کارمندان خریداری می‌شود. در بیشتر اوقات کارمندان می‌توانند خانواده و اقوام درجه یک خود را هم تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی شرکت خود قرار دهند. برای افرادی که دارای شغل آزاد هستند یا بیمه پایه ندارند، امکان خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی و خانوادگی وجود دارد. شما می توانید به صفحه بیمه درمان تکمیلی در وب‌سایت ازکی مراجعه و با انتخاب نوع بیمه موردنظرتان، آن را خریداری کنید. سپس با وارد کردن اطلاعات خواسته شده، بهترین انتخاب را باتوجه‌به نیازهایتان انجام دهید.

سوالات متداول